REMINYL / REMINYL ER

Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.

Composición.

REMINYL®Solución oral contiene: hidrobromuro de galantamina, equivalente a 4 mg/mL de galantamina base. REMINYL®Cápsulas de liberación prolongada contiene: hidrobromuro de galantamina, equivalente a 8, 16 y 24 mg de galantamina base. Forma farmacéutica: Solución oral 4 mg/mL: Solución clara e incolora. Cápsulas de liberación prolongada para uso oral. 8 mg de galantamina, cápsulas de gelatina dura, de color blanco opaco, con la inscripción "GAL8", con gránulos blancos a blanco crema. 16 mg de galantamina, cápsulas de gelatina dura, de color rosado opaco, con la inscripción "GAL16", con gránulos blancos a blanco crema.

Estudios clínicos.

Las dosis de REMINYL® que en los estudios clínicos mostraron ser eficaces fueron de 16, 24 y 32 mg/día. De ellas, se determinó que las de 16 y 24 mg/día tienen la mejor relación riesgo/beneficio y son las recomendadas. El tratamiento a largo plazo (combinación de 6 meses de tratamiento doble ciego seguidos de 6 meses de tratamiento abierto) sugirió que el desempeño cognoscitivo y funcional del paciente se mantuvo durante un año completo. La eficacia de REMINYL® cápsulas de liberación prolongada fue probada en un estudio randomizado, doble ciego, con grupo placebo y de control. Los pacientes recibieron galantamina 8 mg/día por 4 semanas, continuando con galantamina 16 mg/día por 4 semanas. A la semana 8, la dosis debió ser incrementada a 24 mg/día basado en la seguridad y tolerabilidad y podría ser reducido a 16 mg/día en la semana 12. La dosis seleccionada en la semana 12 se fijó por el resto de los 6 meses. En el análisis de eficacia primaria especificada por protocolo para los dos puntos finales (ADAS-cog/11 y CIBIC-plus) al mes 6 simultáneamente, REMINYL®de libración prolongada mostró una mejora estadísticamente significativa contra placebo para ADAS-cog/11, solamente. Además, REMINYL®de liberación prolongada fue estadísticamente mejor que placebo en el mejoramiento de las actividades del diario vivir (ADCS-ADL), una medida secundaria clave de eficacia. Resultados de eficacia fueron similares para REMINYL®cápsulas de liberación prolongada y REMINYL®tabletas, las cuales sirvieron como un control activo en el estudio.

Farmacología.

Propiedades farmacodinámicas:Galantamina, un alcaloide terciario es un inhibidor selectivo, competitivo y reversible de la acetilcolinesterasa. En adición, la galantamina aumenta las acciones intrínsecas de la acetilcolina sobre el receptor nicotínico. Como una consecuencia, un aumento de la actividad del sistema colinérgico se asocia con una mejoría de las funciones cognitivas que pueden ser alcanzadas en los pacientes con demencia tipo Alzheimer.

Farmacocinética.

La eliminación de galantamina es biexponencial, con vida media terminal de 7-8 horas. Después de una toma oral de una dosis única de 8 mg de galantamina como tabletas, la absorción es rápida, con una concentración de plasma pico de 43 ± 13 ng/mL, que es alcanzada después de 1.2 horas y un medio ABC de 427 ± 102 ng•h/mL. La biodisponiblidad absoluta oral de galantamina es de 88.5%. La toma oral de galantamina tabletas con comida disminuye la velocidad de absorción (Cmáxreducida por cerca de 25%), pero no afecta el grado a la cual es absorbida (ABC). La farmacocinética de galantamina es lineal en el rango de dosis de 4-6 mg dos veces al día. Siete días después de una dosis oral de 4 mg 3H-galantamina, se recuperó en la orina el 90-97% de la radiactividad y 2.2-6.3% en las heces. Las principales vías metabólicas fueron la N-oxidación, N-demetilación, O-demetilación, glucuronidación y epimerización de CYP2D6. Información de pruebas clínicas en pacientes indicaron que las concentraciones plasmáticas de galantamina en pacientes con Alzheimer fueron de 30-40% mayores en sujetos jóvenes sanos. La farmacocinética de la galantamina en sujetos con deterioro leve de la función hepática (puntuación de Child-Pugh de 5-6) fue comparable con la observada en sujetos sanos. En pacientes con deterioro hepático moderado (puntuación de Child-Pugh de 7-9), el ABC y la vida media de la galantamina aumentaron en cerca de 30% (véase Dosificación). La disposición de la galantamina se estudió en sujetos jóvenes con grados variables de función renal. La eliminación de la galantamina disminuyó al disminuir la depuración de creatinina. Las concentraciones plasmáticas de la galantamina aumentaron en los sujetos que tenían deterioro de la función renal. El análisis y las simulaciones de la farmacocinética poblacional indican que no es necesario hacer ajustes de la dosis en pacientes de Alzheimer que tienen deterioro renal siempre y cuando la DepCR sea de al menos 9 mL/min (véase Dosificación) ya que la depuración de galantamina es más baja en la población de Alzheimer. Unión de plasma a proteínas: La unión de plasma-proteína de la galantamina es bajo; 17.7 ± 0.8%. En un estudio de biodisponibilidad, REMINYL®cápsulas de liberación prolongada, 24 mg una vez al día, mostró ser bioequivalente a 12 mg dos veces al día de tabletas de liberación inmediata con respecto a ABC(24 hr) y Cmín. El valor de Cmáxde 24 mg una vez diaria de cápsulas de liberación prolongada, la cual es alcanzada después de 4.4 horas, fue de 24 % menos que la de 12 mg dos veces al día de tabletas de liberación inmediata. La comida no tuvo ningún efecto en la bioequivalencia de las cápsulas de liberación prolongada de 24 mg. En un estudio de proporcionalidad de dosis de REMINYL®cápsulas de liberación prolongada en ancianos sanos y sujetos adultos jóvenes, la concentración plasmática fue alcanzada entre los 6 días a todas las dosis (8 mg, 16 mg y 24 mg) en los dos grupos. La farmacocinética fue dosis proporcional entre los estudios de rangos de dosis de 8 mg a 24 mg en ambos grupos.

Indicaciones.

REMINYL® está indicada para el tratamiento de demencia de forma leve a moderada del tipo Alzheimer.

Dosificación.

Adultos:REMINYL®solución oral deberá ser administrado 2 veces al día, de preferencia con los alimentos de la mañana y de la noche. Se recomienda como dosis de inicio 4 mg/2 veces al día, por 4 semanas. Las cápsulas de REMINYL®de liberación prolongada deberán ser administradas 1 vez al día en la mañana, preferiblemente con comida. Se recomienda como dosis de inicio 8 mg por día. Pacientes actualmente tratados con REMINYL®solución oral pueden convertise a REMINYL®cápsulas de liberación prolongada, tomando su última dosis de REMINYL®solución oral en la noche e iniciar REMINYL®cápsulas de liberación prolongada una vez al día la siguiente mañana. Asegure una adecuada toma de líquidos durante el tratamiento. Mantenimiento de la dosis:El mantenimiento de la dosis recomendada es de 16 mg al día (8 mg dos veces al día con solución oral o 16 mg 1 vez al día con cápsulas) y los pacientes se deberán mantener con 16 mg/día al menos por 4 semanas. Un incremento de la dosis de mantenimiento máxima recomendada de 24 mg/día (12 mg dos veces al día con solución oral o 24 mg 1 vez al día con cápsulas) deberá ser considerada después de una revisión clínica, incluyendo beneficios y tolerabilidad. No hay efecto de rebote después de dejar de usarse el medicamento en una forma abrupta (ejemplo, en preparación para una cirugía). Niños:El uso de REMINYL®en niños no es recomendado. Ninguna información del uso de REMINYL®en pacientes pediátricos está disponible. Insuficiencia renal: Las concentraciones plasmáticas de galantamina pueden incrementarse en los pacientes con insuficiencia renal moderada (depuración de creatinina=52-104 mL/min) a severa (depuración de creatinina = 9-51 ml/min). En pacientes con aclaración de creatinina mayor de 9 ml/min no se requiere ajustar la dosis (véase Farmacocinética). El uso de REMINYL®no se recomienda en pacientes con aclaración de creatinina menor a 9 ml/min, debido a que no hay datos disponibles. Insuficiencia hepática: Las concentraciones plasmáticas de galantamina pueden aumentar en pacientes con daño hepático moderado a severa. En pacientes con moderada insuficiencia de la función hepática (calificación Child-Pugh 7-9), basado en el modelo farmacocinético, la dosis pueden empezar con 4 mg una vez al día con tabletas, preferiblemente tomada en la mañanas por al menos una semana. Basado en el modelo farmacocinético, con cápsulas de liberación prolongada, la dosis deberá empezar con 8 mg una vez al día al menos una semana, preferiblemente tomada en las mañanas. Después de eso, los pacientes deberán proceder con 8 mg cápsulas de liberación prolongada una vez al día por al menos cuatro semanas. En esos pacientes la dosis diaria no debe exceder 16 mg. En pacientes con disfunción hepática severa (calificación Child-Pugh 7-9), el uso de REMINYL®no está recomendado. Tratamiento concomitante: En pacientes que son tratados con potentes inhibidores de citocromo CYP2D6 o CYP3A4, la reducción de la dosis deberá ser considerada. (ver Interacciones). Administración: REMINYL®se administra por vía oral. REMINYL®solución oral deberá ser administrado dos veces al día, de preferencia con los alimentos de la mañana y de la noche. Las cápsulas de REMINYL®de liberación prolongada deberán ser administradas una vez al día en la mañana, preferiblemente con comida.

Contraindicaciones.

REMINYL® no deberá ser administrado a pacientes con una hipersensibilidad al hidrobromuro de galantamina o a cualquiera de los excipientes usados en la formulación.

Reacciones adversas.

Estudio clínico Data. Datos doble-ciegos - reacciones medicamentosas adversas informadas con frecuencia ≥1%: La seguridad de REMINYL®se evaluó en 4457 sujetos con demencia lave a moderada de tipo Alzheimer que participaron en 7 estudios clínicos doble-ciegos controlados con placebo. La información presentada en esta sección se derivó de los datos agrupados. Las reacciones medicamentosas adversas (RMA) informadas por 1% de sujetos tratados con REMINYL®en estos estudios se muestran en la Tabla 1.

En un estudio clínico aleatorizado, doble-ciego, controlado con placebo, el perfil de seguridad del tratamiento con REMINYL®una vez al día en cápsulas de liberación extendida [prolongada] fue similar en frecuencia y naturaleza al observado con las tabletas. Las náuseas y el vómito, las reacciones medicamentosas adversas más frecuentes, se presentaron principalmente durante los períodos de titulación, duraron menos de una semana en la mayoría de los casos y casi todos los pacientes tuvieron un episodio. La prescripción de antieméticos y asegurar un aporte adecuado de líquidos puede ayudar en estos casos. Datos a rótulo abierto-reacciones medicamentosas adversas informadas con frecuencia ≥1%: La seguridad del REMINYL®se evaluó en 1454 sujetos con demencia leve a moderada de tipo Alzheimer que participaron en 5 estudios clínicos a rótulo abierto. La información presentada en esta sección se derivó de los datos agrupados. Las reacciones medicamentosas adversas (RMA) informadas por ≥1% de los sujetos tratados con REMINYL®en estos estudios y que no se enumeran en la Tabla 1 incluyeron caídas, que se presentaron a una tasa de 6,5% en estudios a rótulo abierto. Datos doble-ciegos y a rótulo abierto - Reacciones medicamentosas adversas informadas con frecuencia < 1%: Las RMA adicionales que se presentaron en < 1% de los sujetos tratados con REMINYL®en los grupos de datos de los estudios doble-ciegos y a rótulo abierto se enumeran en la Tabla 2.

En la Tabla 3, las RMA se presentan por categoría de frecuencia con base en las tasas de informe espontáneo. En la Tabla 4, las RMA se presentan por categoría de frecuencia con base en la incidencia en los estudios clínicos, cuando se conoce.

Advertencias.

Tipos de demencia distintos a la de Alzheimer: REMINYL®está indicado para el tratamiento de la demencia de tipo Alzheimer de carácter leve o moderado, incluyendo Alzheimer en demencia con componente cerebrovascular. No se ha demostrado el beneficio de REMINYL®en pacientes con otros tipos de demencia u otros tipos de alteraciones de la memoria. Reacciones cutáneas graves:Se han informado lecciones cutáneas graves (síndrome de Stevens-Johnson y pustulosis exantematosa generalizada aguda) en pacientes que reciben REMINYL®(véase Reacciones adversas). Se recomienda que los pacientes estén informados sobre los signos de las reacciones cutáneas graves y que el uso de REMINYL®se descontinúe ante la primera aparición de un exantema cutáneo. Vigilancia del peso: Pacientes con enfermedad de Alzheimer pierden peso. En esos pacientes que reciben inhibidores de la colinesterasa, incluyendo galantamina, la pérdida de peso ha sido asociado con el tratamiento. El peso de los pacientes debe ser monitoreado durante la terapia. Trastornos que ameritan cautela: Como con otros colinomiméticos, REMINYL®deberá ser administrado con precaución siguiendo las siguientes condiciones: Alteraciones cardiovasculares: Debido a su acción farmacológica, colinomiméticos podrán tener efectos vagotónicos en la frecuencia cardíaca (ejemplo, bradicardia). El potencial para esta acción podrá ser particularmente importante para pacientes con 'síndrome de seno enfermo' o con alguna alteración de la conducción supraventricular cardíaca o para quienes usan medicamentos que reducen significativamente la frecuencia cardíaca, tal como digoxina y beta-bloqueadores. En estudios clínicos, el uso de Reminyl fue asociado con sincope y raramente asociado con bradicardia severa. Alteraciones gastrointestinales: Los pacientes que corren un alto riesgo de sufrir de úlceras pépticas, como por ejemplo los que tienen antecedentes de enfermedad ulcerosa o los que tienen la predisposición a sufrirla, incluidos los que están recibiendo agentes antiinflamatorios no esteroides concurrentes (AINE), deben vigilarse para detectar los síntomas. Sin embargo, los estudios clínicos con REMINYL®no mostraron ningún incremento, con relación al placebo, en la incidencia bien sea de enfermedad ulcerosa péptica o de hemorragia gastrointestinal. El uso de REMINYL®no se recomienda en pacientes con obstrucción gastrointestinal o que se están recuperando de una cirugía gastrointestinal. Alteraciones Neurológicas: Hay reportes de convulsiones con REMINYL®(véase Reacciones adversas - Datos posteriores a la comercialización), la actividad convulsiva también puede ser una manifestación de la enfermedad de Alzheimer. Alteraciones pulmonares: Debido a las acciones colinomiméticas, los colinomiméticos deberán ser prescritos con cuidado para los pacientes con un historial de asma severo o de alguna enfermedad de obstrucción pulmonar. Genitourinario: El uso de REMINYL®no es recomendado en pacientes con obstrucción de flujo urinario o que se estén recuperando de una cirugía de vejiga. Seguridad en pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL): REMINYL®no está indicado en aquellas personas que padecen deterioro cognitivo leve (DCL); es decir, que sufren un deterioro de la memoria aislado superior al esperado para su edad y nivel educativo, pero que no cumplen los criterios de la enfermedad de Alzheimer. Dos estudios controlados, de 2 años de duración, en pacientes con DCL, no pusieron de manifiesto su eficacia en cuanto a los dos criterios de valoración principales. Aunque la mortalidad fue baja en ambos grupos de tratamiento, se registraron más fallecimientos inicialmente en los pacientes asignados aleatoriamente a galantamina que a placebo; sin embargo, la incidencia de acontecimientos adversos graves fue idéntica en los dos grupos. Las muertes se debieron a varias causas que no resultan infrecuentes entre la población de edad avanzada. Cuando se incluyeron los datos procedentes de la amplia población de pacientes que abandonaron el tratamiento antes de la finalización del período doble ciego, no se observó evidencia de un riesgo de muerte incrementado en los sujetos tratados con REMINYL®a lo largo del tiempo. Hubo más pacientes que abandonaron el tratamiento antes del fallecimiento en el grupo placebo que en el grupo de galantamina, lo cual podría explicar las diferencias en cuanto a la mortalidad registradas inicialmente Los resultados del estudio para el DCL discrepan de los observados en estudios para la enfermedad de Alzheimer. En los estudios agrupados para la enfermedad de Alzheimer (n = 4614), la tasa de mortalidad fue numéricamente mayor en el grupo placebo que en el grupo de REMINYL®.

Interacciones.

Interacciones farmacodinámicas: Debido a su mecanismo de acción, galantamina no deberá ser dada concomitantemente con otros colinomiméticos. La galantamina antagoniza el efecto de medicamentos anticolinérgicos. Como es de esperar con colinomiméticos, una interacción farmacodinámica es posible con medicamentos que significativamente reduzcan la presión del corazón (p. ej., digoxina y beta-bloqueadores). La galantamina, como cualquier otro colinomimético, es común que aumente un tipo de succinilcolina, incrementando la relajación de músculos durante la anestesia. Interacciones farmacocinéticas: Muchas vías de metabolismo y excreción renal se envuelven en la eliminación de galantamina. Basados en estudios in vitro,las enzimas CYP2D6 y CYP3A4 fueron las más involucradas en el metabolismo de la galantamina. La inhibición de la secreción ácido gástrica no impide la absorción de la galantamina. Mientras tanto, un receptor antagonista como N-metil-D-aspartato (NMDA por sus siglas en inglés), en una dosis de 10 mg/día por 2 días seguido por 10 mg dos veces al día por 12 días no tiene efecto sobre la farmacocinética de galantamina 16 mg/día en su estado de equilibrio. Otros medicamentos que afectan el metabolismo de galantamina: Medicamentos que son potentes inhibidores de los citocromos CYP2D6 o CYP3A4 pueden incrementar el área bajo la curva de la galantamina. Estudios farmacocinéticos de dosis múltiple demostraron que el ABC de la galantamina se incrementa 30 y 40% respectivamente durante la coadministración de ketoconazol y paroxetina. Así como cuando se coadministra con eritromicina, otro inhibidor CYP3A4, el ABC de la galantamina AUC sólo se incrementó aproximadamente 10%. El análisis PK de la población de pacientes con enfermedad de Alzheimer mostró que el aclaramiento de galantamina fue decreciendo entre 25-33% por una concomitante administración de amitriptilina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y quinidina, conocidos inhibidores del citocromo CYP2D6. Por consiguiente, durante la iniciación de tratamiento con inhibidores potentes de citocromo CYP2D6 o CYP3A4, los pacientes pueden experimentar una incidencia aumentada de efectos laterales colinérgicos, predominantemente náusea y vómito. Bajo estas circunstancias, basada en tolerabilidad, una reducción de la dosis mantenida de galantamina puede ser considerada (ver Dosificación). Mientras tanto, un receptor antagonista como N-metilD-aspartato (NMDA por sus siglas en inglés), en una dosis de 10 mg/día por 2 días seguido por 10 mg dos veces al día por 12 días no tiene efecto sobre la farmacocinética de galantamina 16 mg/día en su estado de equilibrio. Efectos de galantamina en el metabolismo de otros medicamentos: Dosis terapéuticas de galantamina (12 mg dos veces al día) no tienen efecto en la cinética de digoxina y de warfarina. La galantamina no afectó el incremento del tiempo de protrombina inducido por warfarina. Estudios in vitroindicaron que el potencial de inhibición de galantamina con respecto a la mayor de las formas de citocromo P-450 humano es muy bajo. Embarazo y lactancia: Embarazo:No hay ningún estudio disponible del uso de REMINYL® en mujeres embarazadas. REMINYL® deberá ser utilizado solamente en mujeres embarazadas si justifica totalmente su uso debido al alto riesgo a que se expone al feto. Lactancia:No es sabido si REMINYL® sea excretado en la lactancia, y no hay ningún estudio en mujeres lactantes. Por lo tanto, las mujeres que tomen REMINYL® no deberán lactar al bebé. Efectos en la capacidad para manejar o utilizar máquinas:La enfermedad de Alzheimer puede causar disfunciones graduales en las condiciones de manejo o comprometer la habilidad de usar maquinaria. Además, como otros colinomiméticos, REMINYL® podría causar mareos, somnolencia, que podrían afectar la habilidad de manejar o usar maquinaria, especiamente durante las primeras semanas después de iniciado el tratamiento.

Incompatibilidades.

No aplicable.

Conservación.

REMINYL®cápsulas de liberación prolongada, almacénese a temperatura no mayor a 30°C. REMINYL®solución oral, almacénese a temperatura no mayor a 30°C, protéjase de la congelación, úsese dentro de los tres meses siguientes al primer uso. Mantener fuera del alcance de los niños.

Sobredosificación.

Síntomas:Señales y síntomas de sobredosis de galantamina son predecibles debido a ser similares a aquellas sobredosis de otro colinomimético. Estos efectos generalmente involucran el sistema nervioso central, el sistema nervioso parasimpático y la placa neuromuscular. Además de la debilidad del músculo o fasciculaciones, algunos o todos los signos o señales de una crisis colinérgica se pueden desarrollar. Náuseas severas, vómitos, calambres gastrointestinales, salivación, lagrimeo, pérdida del control del esfínter vesical, defecación, sudor, bradicardia, hipotensión, colapsos y convulsiones. Incremento de la debilidad muscular, junto con hipersecreciones tráqueas y broncoespasmos, puede llevar a un compromiso vital en la falta de aire. Ha habido informes posteriores a mercadeo de torsades de pointes, prolongación del intervalo QT, bradicardia, taquicardia ventricular y pérdida de la conciencia en asociación con una sobredosis inadvertida de galantamina. En esos casos en donde la dosis fue conocida, ocho tabletas de 4 mg (32 mg en total) fueron tomadas en un mismo día. Dos casos adicionales de ingestión accidental de 32 mg (náusea, vómito y boca seca; náusea, vómito y dolor del pecho abajo del esternón) y una de 40 mg (vómito), resultando en una breve hospitalización para observación con recuperación completa. Un paciente, a quien se le prescribieron 24 mg/día y quien tenía una historia de alucinaciones dos años previos, erróneamente recibió 24 mg dos veces al día por 34 días y desarrolló alucinaciones, requiriendo hospitalización. Otro paciente, a quien se le prescribieron 16 mg/día de solución oral, inadvertidamente tomó 160 mg (40 mL) y experimentó sudoración, vómito, bradicardia, síncope una hora después, el cual necesitó tratamiento hospitalario. Sus síntomas se resolvieron dentro de las 24 horas siguientes. Tratamiento:Como en cualquier caso de sobredosis, medidas generales de soporte deberán ser usadas. En casos severos, anticolinérgicos tales como la atropina pueden ser utilizados como antídoto general para colinomiméticos. Una dosis inicial de 0.5 a 1.0 mg intravenoso es recomendada, con dosis subsecuentes basadas en la respuesta clínica. Debido a que las estrategias para el manejo de sobredosis son continuamente desarrolladas, es aconsejable establecer un contacto constante con algún centro de control de envenenamiento, para obtener las recomendaciones más recientes y eficaces para el buen manejo de la sobredosis. En un informe posterior al mercadeo se mencionaron bradicardia, prolongación del intervalo QT, taquicardia ventricular y torsades de pointes acompañadas de pérdida breve de la conciencia en asociación con la ingestión inadvertida de ocho tabletas de 4 mg (32 mg en total) en un mismo día.

Presentación.

REMINYL® ER 8 mg por 7 y 14 cápsulas de liberación prolongada (Reg. San. INVIMA 2005M-0004734); 16 mg por 7 y 14 cápsulas de liberación prolongada (Reg. San. INVIMA 2005M-0004731). REMINYL® solución 4 mg/mL por 100 mL (Reg. San. INVIMA 2002 M-0001946).