REMICADE

Terapia Anti-TNF para administración intravenosa.

Composición.

Cada vial de REMICADE contiene 100 mg de infliximab. Un anticuerpo monoclonal IgG1 quimérico fabricado a partir de una línea celular recombinante cultivada por perfusión contínua. Tras la reconstitución, cada ml contiene 10 mg de Infliximab. Forma farmacéutica: Polvo liofilizado para Inyección.

Farmacología.

Propiedades farmacodinámicas:Infliximab es un anticuerpo monocional quimérico humano-murino, que neutraliza la actividad biológica del FNTauniéndose con gran afinidad a las formas transmembranal y soluble, además de inhibir la unión con el respectivo receptor. Infliximab no se conjuga con la linfotoxina a(TNFb), una citoquina que utiliza los mismos receptores que el FNT a. Infliximab inhibe la actividad del TNFaen una amplia variedad de bioensayos in vitro.Infliximab previene la enfermedad en ratones transgénicos que desarrollan periartritis como resultado de la expresión constitutiva del TNFahumano y cuando se administra después del inicio de la enfermedad favorece la reparación del daño articular (Erosión). In vivo,Infliximab forma rápidamente complejos estables con el TNFahumano, un proceso que sigue un curso paralelo a la perdida de bioactividad del TNFa. Se han encontrado concentraciones elevadas de TNFaen articulaciones de pacientes con artritis reumatoidea, lo que se relaciona con actividad elevada de la enfermedad. Se han encontrado también concentraciones elevadas de TNFaen líquidos y tejidos articulares y en lesiones psoriásticas de pacientes con artritis psoriásica. El tratamiento con REMICADE en artritis reumatoidea reduce la infiltración de células inflamatorias en las áreas inflamadas de la articulación, así como la expresión de moléculas mediadoras de la adhesión, quimiotácticas y de degradación tisular. Después del tratamiento con REMICADE en pacientes con artritis reumatoidea, las concentraciones de IL-6 sérica y Proteína C Reactiva (PCR) disminuyen, en comparación con los valores basales. Adicionalmente, los linfocitos de sangre periférica no han mostrado una reducción significativa en número ni en su respuesta proliferativa al estímulo mitogénico in vitro,en comparación con las células de pacientes no tratados. En pacientes con psoriasis, el tratamiento con infliximab produjo una disminución en la inflamación epidérmica y una normalización en la diferenciación de los queratinocitos de las placas psoriásicas. Propiedades farmacocinéticas:Infusiones intravenosas únicas 3, a 20 mg/kg de REMICADE®reflejaron un aumento proporcional en la concentración máxima (Cmáx) y en el área bajo la curva de la concentración en función del tiempo (AUC). El volumen de distribución en estado de equilibrio (mediana del Vd de 3 a 4,1 litros) no dependió de la dosis administrada, lo que indica que REMICADE se distribuye principalmente en el compartimiento vascular. No se observó una farmacocinética dependiente del tiempo. Las vías de eliminación de REMICADE no han sido determinadas. No se han observado diferencias importantes en la depuración o el volumen de distribución en subgrupos de pacientes definidos por edad, peso corporal, función hepática o función renal. Con dosis únicas de 3, 5 o 10 mg/kg, los valores farmacocinéticos medianos para la Cmáx fueron de 77, 118 y 277 mg/ml, respectivamente. La mediana de la vida media con estas dosis varió entre 8 y 9,5 días. En la mayoría de los pacientes, con la dosis recomendada para la enfermedad de Crohn (5 mg/kg), y para el mantenimiento de la artritis reumatoidea (3 mg/kg o 10 mg/kg) cada ocho semanas, se pudo detectar infliximab en el suero por lo menos durante ocho semanas. El régimen de tres infusiones utilizado para tratar pacientes con artritis reumatoidea o enfermedad de Crohn fistulizante (5 mg/kg a las semanas 0, 2 y 6) resultó en una acumulación leve de infliximab a nivel sérico. En los pacientes con artritis reumatoidea, la administración de infusiones múltiples de 3 o 10 mg/kg en intervalos de 4 u 8 semanas dieron lugar a concentraciones previsibles en función del tiempo, sin acumulación adicional. Población Pediátrica: Las características farmacocinéticas de infliximab (incluyendo concentraciones máximas y mínimas y la vida media terminal) fueron generalmente similares en pacientes pediátricos (de 6 a 17 años de edad) y en pacientes adultos con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa después de la administración de 5 mg/kg de infliximab. El análisis farmacocinético de la población basado en datos obtenidos de pacientes con colitis ulcerativa (N=60), enfermedad de Crohn (N=112), artritis reumatoide juvenil (N=117) y enfermedad de Kawasaki (N=16) con un rango de edad general de 2 meses a 17 años indicó que la depuración total de infliximab no aumentó linealmente al incrementar el peso corporal. Como resultado, después de la administración de 5 mg/kg de Remicade cada 8 semanas, la mediana de exposición de infliximab en estado estable predicha (área bajo la curva de concentración-tiempo en estado estable, AUCss) en pacientes pediátricos de 6 a 17 años fue aproximadamente 20% menor que la mediana de exposición farmacológica en estado estable en adultos. Se predijo que la mediana de AUCssen pacientes pediátricos de 2 a menos de 6 años de edad fue aproximadamente 40% menor que la de adultos, aunque el número de pacientes que respaldan esta estimación es limitado.

Indicaciones.

REMICADE®Pertenece a la clase DCARTs "Terapia Antirreumática Controladora de la Enfermedad" y está indicado como Medicamento alternativo para el manejo de la artritis Reumatoidea, Espondilitis Anquilosante, Artritis Psoriásica, Psoriasis moderada a severa: Medicamento de segunda línea en pacientes con psoriasis moderada a severa. Enfermedad de Crohn: Control de los síntomas y signos de la enfermedad de Crohn de moderada a severa, en pacientes adultos que responden en forma inadecuada a la terapia convencional y en la enfermedad de Crohn fistulizante. REMICADE®está indicado para el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa severa, en niños y adolescentes entre 6 y 17 años de edad, quienes no han respondido a la terapia convencional incluyendo un corticoide, un inmunomodulador y terapia nutricional primaria, quienes son intolerantes o tienen contraindicaciones para tales terapias. REMICADE®ha sido estudiado solamente en combinación con terapia inmunosupresora convencional. Colitis Ulcerativa: REMICADE®está indicando en el tratamiento de la Colitis Ulcerativa activa, incluyendo la inducción y mantenimiento de la remisión clínica, la inducción y mantenimiento de la cicatrización de la mucosa y la reducción o retiro de los corticosteroides en pacientes adultos que presentan una respuesta inadecuada a la terapia convencional. REMICADE®está indicando para el tratamiento de Colitis Ulcerativa activa severa, en pacientes pediátricos entre 6 y 17 años de edad, quienes han tenido una respuesta inadecuada a la terapia convencional incluyendo corticoides y 6-mercaptopurina o Azatioprina, o quienes son intolerantes o tienen contraindicaciones médicas para tales terapias.

Dosificación.

El tratamiento con REMICADE (Infliximab) debe ser iniciado y supervisado por especialistas calificados, con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la artritis reumatoidea, artritis psoriásica o de las enfermedades intestinales inflamatorias. La administración de REMICADE (infliximab) puede ser delegada a profesionales de la salud entrenados para detectar situaciones relacionadas con la infusión. La duración de la infusión recomendada para los pacientes con cada una de las indicaciones se encuentra descrita bajo la indicación respectiva. Todos los pacientes que reciben REMICADE deben permanecer en observación, durante un período mínimo de 1 hora después de la infusión, para detectar cualquier efecto colateral. Se debe disponer de equipo apropiado de emergencia (medicamentos y medidas para vía aérea artificial) para el tratamiento de estos eventos (ver Precauciones). La velocidad de la infusión debe ser lenta con el fin de disminuir el riesgo de reacciones relacionadas con la infusión, especialmente si estas han ocurrido previamente. Artritis reumatoidea:Pacientes que no han sido tratados previamente con REMICADE: inicialmente, 3 mg/kg de peso en infusión intravenosa continua, durante un período de 2 horas, seguido de dosis adicionales de 3 mg/kg a las 2 y 6 semanas después de la primera infusión y posteriormente cada 8 semanas. En pacientes con artritis reumatoidea, cuidadosamente seleccionados, que han tolerado 3 infusiones iniciales de REMICADE de 2 horas de duración, se puede considerar administrar las siguientes infusiones en períodos no menores a 1 hora. Las infusiones acortadas de dosis mayores a 6 mg/kg no han sido estudiadas. Para optimizar la respuesta clínica, se puede considerar ajustar la dosis hasta 10 mg de manera gradual o administrar la dosis de 3 mg/kg cada 4 semanas. REMICADE debe ser administrado en combinación con metotrexate. Los datos disponibles sugieren que la respuesta clínica se logra usualmente a las 12 semanas de tratamiento. Si un paciente presenta una respuesta inadecuada o pierde respuesta después de este período, la dosis debe ser ajustada como se ha descrito. Si se logra una respuesta adecuada, los pacientes deben continuar con la dosis o frecuencia seleccionadas. La terapia continua debe ser reconsiderada en los pacientes que no muestran evidencia de beneficio terapéutico durante las primeras 12 semanas de tratamiento o después del ajuste de la dosis. Espondilitis anquilosante:Una dosis inicial de 5 mg/kg de peso en infusión intravenosa continua, durante un período de 2 horas, seguidas se dosis adicionales de 5 mg/kg a las 2 y 6 semanas después de la primera infusión y posteriormente cada 6 semanas. Artritis psoriásica:Una dosis inicial de 5 mg/kg de peso en infusión intravenosa continua, durante un período de 2 horas, seguida de dosis adicionales de 5 mg/kg a las 2 y 6 semanas después de la primera infusión y posteriormente cada 8 semanas. Psoriasis:Una dosis inicial de 5 mg/kg de peso en infusión intravenosa continua, durante un período de 2 horas, seguido de dosis adicionales de 5 mg/kg a las 2 y 6 semanas después de la primera infusión y posteriormente cada 8 semanas. Enfermedad de Crohn de moderada a severa en pacientes adultos y pediátricos:Una dosis de 5 mg/kg, administrada como infusión intravenosa, durante un período de 2 horas, seguidas de dosis adicionales de 5 mg/kg a las 2 y 6 semanas después de la primera infusión y posteriormente cada 8 semanas. En algunos pacientes que presentan una respuesta inadecuada durante la terapia de mantenimiento, se debe considerar ajustar la dosis hasta 10 mg/kg. Los pacientes pediátricos con enfermedad de Crohn que han tenido su ajuste de dosis a más de 5mg/kg cada 8 semanas pueden estar en mayor riesgo de presentar reacciones adversas. Debe considerarse cuidadosamente la terapia continua con dosis ajustada en pacientes que no muestran evidencia de beneficio adicional después del ajuste de la dosis. Enfermedad de Crohn con fístulas:En el tratamiento de fistula(s) en enfermedad de Crohn, 5 mg/kg por vía intravenosa durante un período de 2 horas, seguido de dosis adicionales de 5 mg/kg administradas a las 2 y 6 semanas posteriores a la primera infusión. Si el paciente no responde después de tres dosis, no se recomienda tratamientos adicionales con infliximab. Las estrategias para continuar con el tratamiento son: Infusiones adicionales de 5 mg/kg cada 8 semanas o readministrar si los signos y síntomas de la enfermedad recurren, seguido de infusiones de 5 mg/kg cada 8 semanas (ver Retratamiento más adelante y Precauciones). En enfermedad de Crohn la experiencia con retratamiento es limitada si recurren los signos y síntomas de la enfermedad y hace falta datos comparativos sobre el beneficio/riesgo de las estrategias alternativas para el tratamiento continuo. Colitis ulcerativa en adultos o pediátrica:Una dosis de 5 mg/kg, administrada como infusión intravenosa, durante un período de 2 horas, seguida de dosis adicionales de 5 mg/kg a las 2 y 6 semanas después de la primera infusión y posteriormente cada 8 semanas. En algunos pacientes se debe considerar ajustar la dosis hasta 10 mg/kg de peso para sostener la respuesta y remisión clínica. Colitis ulcerativa en pacientes adultos y pediátricos:Una dosis de 5 mg/kg, administrada como infusión intravenosa, durante un período de 2 horas, seguida de dosis adicionales de 5 mg/kg a las 2 y 6 semanas después de la primera infusión y posteriormente cada 8 semanas. En algunos pacientes se debe considerar ajustar la dosis hasta 10 mg/kg para sostener la respuesta y remisión clínica. Retratamiento en enfermedad de Crohn y artritis reumatoidea:La re administración de REMICADE, con un intervalo libre de medicamento de 2 a 4 años después de la infusión previa, ha sido asociada con reacciones de hipersensibilidad retardada en un número significativo de pacientes con enfermedad de Crohn (ver Precauciones y Reacciones adversas). No se conoce el riesgo de hipersensibilidad retardada después de un intervalo libre de medicamento de 16 semanas a 2 años. Por lo tanto, después de un intervalo libre de droga de 16 semanas no se recomienda la re administración del medicamento. Retratamiento en artritis psoriásica: No se dispone en el momento de datos que soporten el retratamiento, diferente de cada 8 semanas (ver Precauciones y Reacciones adversas). Retratamiento en psoriasis: La experiencia del tratamiento intermitente con REMICADE en psoriasis después de un período de no tratamiento sugiere una eficacia reducida y una mayor incidencia de reacciones a la infusión en comparación con la guía de dosis aprobada (ver Precauciones y Reacciones adversas). Retratamiento en colitis ulcerativa: No se dispone en el momento de datos que soporten el retratamiento, diferente de cada 8 semanas (ver Precauciones y Reacciones adversas). Retratamiento para espondilitis anquilosante: en este momento no hay datos disponibles para soportar el retratamiento distinto a cada 6-8 semanas (ver Precauciones y Reacciones adversas). Preparación y administración: Usar técnicas Asépticas: Calcular la dosis requerida y el número necesario de viales de REMICADE. Cada vial de REMICADE contiene 100 mg de infliximab. Calcule el volumen total de la dosis reconstituida que se requiere. Reconstituir cada vial con 10 ml de agua estéril para inyección, usando una jeringa equipada con una aguja de calibre 21 (0.8 mm) o menor. Después de reconstituida, cada ml de la solución contiene 10 mg de infliximab. Remueva las tapas de los viales de REMICADE y limpie el tapón de goma con un paño antiséptico impregnado en alcohol al 70%. Inserte la aguja de la jeringa en el centro del tapón de goma del vial y dirija el flujo de agua estéril hacia la pared de vidrio del frasco ampolla. Deslice el frasco ampolla suavemente entre sus manos para disolver completamente el polvo liofilizado. Evite la agitación prolongada o vigorosa. No sacudir el vial. No es raro que la solución forme espuma al reconstituirse. Deje reposar la solución reconstituida durante 5 minutos. La solución debe ser incolora o de color amarillo pálido u opalescente. Debido a que infliximab es una proteína, la solución puede desarrollar algunas partículas finas translúcidas. No utilice la solución si se observan partículas opacas, cambios de color u otras partículas extrañas. La dosis de REMICADE, reconstituida en agua estéril para inyección, debe diluirse a su vez, en 250 ml de solución salina al 0,9% para infusión (frasco de vidrio o bolsa intravenosa). Previamente se debe retirar la cantidad de solución salina al 0,9% equivalente al total del volumen de solución de REMICADE reconstituido a inyectar. Inyecte lentamente el volumen total de la solución de REMICADE reconstituida en la bolsa o botella con solución salina al 0.9%. Mezcle suavemente. Para pacientes adultos y pediátricos, administrar la solución de infusión durante un período no menor a 2 horas. En pacientes adultos cuidadosamente seleccionados que han tolerado al menos 3 infusiones iniciales de 2 horas de REMICADE (fase de inducción) y que están recibiendo terapia de mantenimiento, debe considerarse la posibilidad de administrar infusiones subsecuentes durante un período no menor a 1 hora. No se han estudiado infusiones acortadas a dosis >6 mg/kg. Usar solamente un equipo de infusión en línea, estéril, sin pirógenos y con un filtro incorporado de baja unión a proteínas (tamaño de poro 1, 2 mo menor). No se debe almacenar ninguna cantidad de la solución para ser reutilizada. No se han llevado a cabo estudios de compatibilidad bioquímicos, ni físicos para evaluar la administración concomitante de REMICADE con otros agentes; por lo tanto, no se debe administrar REMICADE concomitantemente con otros agentes, en la misma línea intravenosa. Los productos farmacológicos parenterales deben inspeccionarse visualmente buscando partículas o cambios de color antes de la administración; si se observan partículas visiblemente opacas, cambios de color u otras partículas extrañas, la solución no debe ser usada. Cualquier cantidad no utilizada de la solución debe desecharse.

Contraindicaciones.

REMICADE no debe administrarse a pacientes con sensibilidad conocida a cualquier de los componentes del producto o a proteínas murínicas. REMICADE está contraindicado en pacientes con infecciones severas como tuberculosis, sepsis, abscesos e infecciones por gérmenes oportunistas. REMICADE está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca moderada o severa (NYHA clase III/IV) (ver Precauciones y Reacciones adversas). Pacientes menores de 6 años. Embarazo y lactancia. Uso de especialista.

Reacciones adversas.

En los estudios clínicos con REMICADE, las reacciones adversas atribuidas al tratamiento fueron observadas aproximadamente en el 40% de los pacientes que recibieron placebo y en el 60% de los pacientes que recibieron infliximab. En la Tabla 1 se enumeran las reacciones razonablemente relacionadas con el tratamiento, agrupadas por sistema y frecuencia (Frecuentes >1/100, < 1/10; poco frecuentes >1/1.000, < 1/100, raras >1/10.000, < 1/1.000). La frecuencia está basada en una mayor incidencia de eventos adversos comparados con el placebo en la información reunida de estudios clínicos. La mayoría de las reacciones adversas fueron de severidad leve a moderada, siendo las más frecuentes las relacionadas con la infusión. Las causas más comunes para el abandono del tratamiento fueron las reacciones relacionadas con la infusión, disnea, urticaria y cefalea.

Reacciones adversas en enfermedad de Crohn en pediatría:En general, los eventos adversos en pacientes pediátricos que recibieron REMICADE fueron similares en frecuencia y tipo a los observados en pacientes adultos con enfermedad de Crohn. Las diferencias entre adultos y otras consideraciones especiales se discuten en los párrafos siguientes. Los siguientes eventos adversos fueron reportados con mayor frecuencia en 103 pacientes pediátricos al azar con enfermedad de Crohn, a los que se administró 5 mg/kg de REMICADE por 54 semanas que en 385 pacientes adultos con enfermedad de Crohn que recibieron un régimen de tratamiento similar: anemia (10,7%), sangre en las heces (9,7%), leucopenia (8,7%), enrojecimiento (8,7%), infección viral (7,8%), neutropenia (6,8%), fractura ósea (6,8%), infección bacteriana (5,8%), y la reacción alérgica del tracto respiratorio (5,8%). Reacciones adversas en colitis ulcerosa pediátrica:El evento adverso más frecuente fue la cefalea. El efecto común adverso más grave a través de los estudios ACT 1, ACT 2 y Study Peds UC fue el empeoramiento de la enfermedad. Informes de postmercadeo:En informes espontáneos de postmercadeo las infecciones son el acontecimiento adverso grave más común; se reportaron algunos casos que culminaron en la muerte. Casos de tuberculosis, algunos de ellos fatales, que incluyeron tuberculosis miliar y extra pulmonar (ver Precauciones), infecciones por protozoarios y otras infecciones oportunistas como micobacterias atípicas, neumonía por Pneumocistis carinii,histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis, aspergilosis, listeriosis, candidosis y salmonelosis han sido reportadas raramente ( < 1/1000) o muy raramente ( < 1/10000). Además se han reportado enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central (como esclerosis múltiple y neuritis óptica), desórdenes periféricos desmielinizantes (como síndrome de Guillain-Barré, polineuropatía desmielinizante crónica inflamatoria y neropatía motora multifocal) neuropatías, adormecimiento, sensación de hormigueo, convulsiones, mielitis trasversa, pancitopenia, anemia hemolítica, púrpura idiopática, púrpura trombocítica trombótica, agranulocitosis, daño hepatocelular, reactivación de hepatitis B, ictericia, hepatitis autoinmune, falla hepática, pancreatitis, shock anafiláctico, neumonitis/fibrosis intersticial, vasculitis, derrame pericárdico y linfoma de células T hepatoesplénico (principalmente en adolescentes y adultos jóvenes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa), neoplasias pediátricas y leucemanía, raramente o muy raramente. Muy rara vez han sido reportados casos de pérdida transitoria de la visión e isquemia miocárdica/infarto miocárdico que ocurren durante o dentro de las dos horas posteriores a la infusión de REMICADE. Además, enfermedad pulmonar intersticial (incluyendo fibrosis pulmonar, pneumonitis intersticial) han sido raramente observadas, y muy poco frecuente, algunos de estos casos han sido reportados como de progresión rápida. Los eventos serios más comunes reportados en la experiencia postmercadeo en niños fueron infecciones (algunas fatales) incluyendo infecciones oportunistas y tuberculosos, reacciones a la infusión y reacciones de hipersensibilidad. Los eventos adversos serios espontáneos en la experiencia postmercadeo con REMICADE®en la población pediátrica han incluido neoplasias, desórdenes transitorios de las enzimas hepáticas, síndromes similares a lupus y anticuerpos positivos.

Reacciones relacionadas con la infusión:Definidas en los ensayos clínicos como cualquier reacción que ocurra durante la infusión o dentro de la hora siguiente. En los estudios clínicos fase 3 aproximadamente 18% de los pacientes tratados con infliximab comparado con 5% de los pacientes que recibieron placebo presentaron una reacción relacionada con la infusión. Aproximadamente 3% de los pacientes discontinuaron el tratamiento debido a las reacciones de infusión y todos los pacientes se recuperaron con o sin terapia médica. De los pacientes tratados con infliximab, quienes tuvieron una reacción a la infusión durante el período inductivo, el 27% experimentó una reacción a la infusión en período de tratamiento. De los pacientes quienes no tuvieron una reacción a la infusión durante el período inductivo, el 9% experimentó reacción a la infusión durante el período del tratamiento. De los pacientes quienes no tuvieron una reacción a la infusión durante el período inductivo, el 9% experimentó reacción a la infusión durante el período del tratamiento. Aproximadamente 3% de las infusiones con REMICADE®están acompañadas de síntomas no específicos como fiebre y escalofríos, < del 1% presentan prurito o urticaria, 1% presenta reacciones cardiopulmonares (dolor en el pecho, hipotensión, hipertensión arterial o disnea), o síntomas combinados de prurito/urticaria y reacciones cardiopulmonares. Las reacciones serias ocurren en < del 1 % de los pacientes e incluyen anafilaxia, convulsiones, rash eritematoso e hipotensión. Aproximadamente el 3% de los pacientes interrumpieron el tratamiento debido a reacciones a la infusión y todos los pacientes se recuperaron con o sin tratamiento médico. En estudios clínicos en Fase 3, en pacientes que recibieron infliximab con o sin terapia inmunomoduladora concomitante, 13-19% de los pacientes que recibieron infliximab a una tasa de infusión baja (≤ 6 mg/kg/2-horas) experimentaron una reacción relacionada con la infusión, en comparación a 15-16% de los pacientes que recibieron infliximab a una tasa de infusión alta ( >6 mg/kg/2 horas o lo equivalente a >3 mg/kg/1 hora). De los pacientes que recibieron infliximab a una tasa de infusión baja, 0.4-0.7% experimentaron una reacción seria relacionada con la infusión, en comparación a 0.4-0.5% de los pacientes que recibieron infliximab a una tasa de infusión alta. En la experiencia postmercadeo se han reportado casos de reacciones anafilácticas incluyendo edema laríngeo, faríngeo y broncoespasmo. Raros casos de convulsiones se han visto asociados con la administración de REMICADE®. Muy raros casos de pérdida transitoria de la visión e isquemia miocárdica/infarto miocárdico que ocurren durante o dentro de las dos horas posteriores a la infusión de REMICADE®. Reacciones relacionadas con la infusión después de la readministración de REMICADE:En los estudios clínicos de artritis reumatoidea, enfermedad de Crohn y psoriasis, la readministración de REMICADE después de un período de no tratamiento resultó en una mayor incidencia de reacciones a la infusión comparada con el tratamiento regular de mantenimiento. En un estudio clínico de pacientes con psoriasis moderada a severa diseñado para evaluar la eficacia y seguridad de la terapia de mantenimiento a largo plazo vs. el retratamiento con un ciclo de inducción de REMICADE, 4% (8/219) de los pacientes en el grupo de tratamiento intermitente presentaron reacciones a la infusión severas vs. < 1% (1/222) en el grupo de terapia de mantenimiento. Los pacientes incluidos en este estudio no recibieron ninguna terapia inmunosupresora concomitante. La terapia intermitente en este estudio fue definida como la re administración de un ciclo de inducción (máximo de cuatro infusiones en las semanas 0, 2, 6 y 14 semanas) de REMICADE en recaída después de un período de no tratamiento. En este estudio, la mayoría de reacciones severas a la infusión ocurrieron durante la segunda infusión en la semana 2. Los síntomas incluyeron disnea, urticaria, edema facial e hipotensión. En todos los casos, REMICADE fue discontinuado y/o se iniciaron otros tratamientos con resolución completa de signos y síntomas. Hipersensibilidad retardada/Reacciones después de la readministración:En un estudio donde 37 de 41 pacientes con enfermedad de Crohn que recibieron REMICADE®de nuevo, después de un período de 2 a 4 años sin recibir este producto, 10 pacientes presentaron eventos secundarios 3 a 12 días posteriores a la infusión. En seis de estos pacientes los eventos fueron considerados como serios. Los signos y síntomas incluyeron mialgias y/o artralgias con fiebre y/o rash. Unos pacientes también experimentaron prurito; edema facial, de manos o de labios; disfagia; urticaria; odinofagia y/o cefalea. Los pacientes que experimenten estos eventos adversos no han experimentado eventos adversos relacionados con la infusión asociados con su terapia inicial con REMICADE®. Los datos clínicos no son adecuados para determinar si la ocurrencia de estas reacciones es causada por las diferentes formulaciones administradas a los pacientes de ese estudio. Los signos y síntomas de los pacientes resolvieron o mejoraron sustancialmente sin tratamiento en todos los casos. No hay datos suficientes acerca de la incidencia de estos eventos después de intervalos de 1 a 2 años libres de medicamento. En los estudios en curso y en los reportes de farmacovigilancia, estos eventos han sido raros y han ocurrido a intervalos menores de un año. En el estudio fase III de Psoriasis, 1% de los pacientes presentaron síntomas de artralgia, mialgia, fiebre y rash al inicio del tratamiento luego de las infusiones de REMICADE®. Inmunogenicidad:Los pacientes que desarrollaron anticuerpos contra infliximab fueron más susceptibles (aproximadamente 2 a 3 veces) a desarrollar reacciones relacionadas con la infusión. El uso concomitante de agentes inmunosupresores aparentemente reduce la frecuencia de reacciones de infusión. En estudios clínicos en los que se administraron dosis individuales y múltiples de infliximab, que variaron entre 1 y 20 mg/kg, se detectaron anticuerpos contra infliximab en aproximadamente el 14% de los pacientes que recibieron cualquier tipo de tratamiento inmunosupresor y en aproximadamente el 24% de los pacientes sin tratamiento inmunosupresor. En los pacientes con artritis reumatoidea que recibieron la dosis recomendada con metotrexate, aproximadamente el 8% de los pacientes desarrolló anticuerpos contra infliximab. En pacientes con enfermedad de Crohn que recibieron tratamiento de mantenimiento aproximadamente 6-13% desarrolló anticuerpos contra infliximab. La incidencia de anticuerpos fue 2 a 3 veces mayor en pacientes tratados episódicamente. Debido a las dificultades metodológicas, un resultado negativo de la prueba no excluyó la posibilidad de que estuviesen presentes anticuerpos contra infliximab. En algunos pacientes que desarrollaron títulos elevados de anticuerpos contra infliximab, se evidenció algún grado de reducción de la eficacia del tratamiento. En el estudio fase III de psoriasis, en el cual los pacientes fueron tratos con dosis de inducción de infliximab seguido de infusiones de mantenimiento sin terapia inmunosupresora concomitante, se detectaron anticuerpos en aproximadamente 20% de los pacientes. Infecciones:En los estudios clínicos, el 35% de los pacientes tratados con REMICADE presentó infecciones en comparación con el 22% de los tratados con placebo. Infecciones serias, como neumonía, fueron reportados en el 5% tanto en el grupo tratado con Infliximab como en el grupo tratado con placebo (ver Precauciones). En el estudio fase III de Psoriasis, luego de 24 semanas de seguimiento 1% de los pacientes con Psoriasis tratados con Infliximab comparado con 0% de los pacientes tratados con placebo desarrollaron infecciones serias. En la experiencia postmercadeo, las infecciones se han observado con varios patógenos incluyendo virales, bacterianos, micóticos y protozoarios. Las infecciones se han detectado en todos los sitemas del organismo y han sido reportados en pacientes que reciben REMICADE®solo o en combinación con agentes inmunosupresores. Eventos Hepatobiliares:En los estudios de postmercadeo se presentaron muy raros casos de hepatitis e ictericia, algunos con características de hepatitis autoinmune. En estudios clínicos las elevaciones leves a moderadas de las transaminasas se vieron observadas en pacientes que recibieron REMICADE®sin progresión a falla hepática severa. Elevaciones de ALT < 5 ULN se han observado. Elevaciones de aminotransferasas se han observado (ALT más común que AST) en mayor proporción para pacientes que reciben REMICADE®comparado con los controles, tanto los que recibieron monoterapia con REMICADE®como los que lo usaron en combinación con otros agentes inmunosupresores. Muchas de las anormalidades en las aminotransferasas son transitorias; sin embargo, un pequeño número de pacientes experimentaron elevaciones más prolongadas. En general los pacientes que desarrollan elevaciones son asintomáticos y estas anormalidades disminuyen o resuelven con la descontinuación de REMICADE®o la modificación de medicamentos concomitantes.

Enfermedades malignas y trastornos linfoproliferativos:Durante los estudios clínicos con REMICADE se han reportado casos de nuevas neoplasias o neoplasias recurrentes en los pacientes tratados con REMICADE. La incidencia de linfoma en los pacientes tratados con REMICADE fue mayor de lo esperado en la población general (ver Precauciones). Los pacientes con enfermedad de Crohn o artritis reumaotidea, particularmente aquellos con enfermedad altamente activa y/o con exposición crónica a terapia inmunosupresora, pueden tener un riesgo mayor (varias veces mayor) que la población general de desarrollar linfoma, aun en ausencia de terapia anti-TNF. La incidencia observada de neoplasias no-linfoma fue similar a la esperada en la población general mientras que la tasa entre los pacientes control fue más baja que la esperada. En un ensayo clínico exploratorio que incluía pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) moderada a severa, los cuales eran fumadores activos o ex fumadores, se encontraron más neoplasias en el grupo de pacientes tratados con REMICADE que en los pacientes del grupo control. El papel potencial de la terapia anti-TNF en el desarrollo de neoplasias es desconocido. Anticuerpos antinucleares (ANA)/anticuerpos anti ADN de doble cadena (ADNds):En estudios clínicos aproximadamente la mitad de los pacientes tratados con lnfliximab con ANAs negativos al inicio del estudio, desarrollaron ANAs durante el tratamiento (comparado con una quinta parte de los pacientes que recibieron placebo). El 17% de los pacientes tratados con REMICADE desarrolló anticuerpos anti-ds DNA (comparado con 0% en el grupo de pacientes que recibieron placebo). En la última evaluación, 57% de los pacientes tratados con lnfliximab permanecían con anti-ds DNA positivos. Signos clínicos consistentes con síndrome lupus-like son poco frecuentes. Insuficiencia cardíaca:En un estudio fase II destinado a evaluar REMICADE en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) moderada a severa, se observó una incidencia mayor de mortalidad debido a un deterioro de la insuficiencia cardíaca en los pacientes tratados con REMICADE, especialmente en los recibieron la dosis más alta: 10 mg/kg. Existen reportes de postmercadeo de deterioro de falla cardíaca con o sin factor precipitante identificado en pacientes que recibieron REMICADE. Existen también reportes raros de inicio de falla cardíaca, incluyendo falla cardíaca en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente. Algunos de estos pacientes tienen menos de 50 años.

Precauciones.

En orden de mejorar la rastreabilidad de medicamentos biológicos, REMICADE®y el número de lote del producto administrado deberán ser claramente registrados (o indicados) en el archivo del paciente. Infecciones: El TNFaes un mediador de la inflamación y modula la respuesta inmune celular. Los datos experimentales demuestran que el TNFaes esencial para erradicar las infecciones intracelulares. La experiencia clínica indica que la defensa del hospedero contra la infección está comprometida en algunos pacientes tratados con Infliximab. Una precaución se debe tener en cuenta cuando se considera el uso del tratamiento con REMICADE en pacientes con infección crónica o historial de infecciones recurrentes. Se han informado infecciones oportunistas, incluyendo tuberculosis, infecciones virales, infecciones micóticas invasivas y otras infecciones como sepsis, en pacientes tratados con Infliximab (ver Reacciones adversas). Previo al inicio de la terapia con REMICADE, los pacientes deben ser evaluados por el riesgo de tuberculosis, incluyendo tuberculosis latente. Esta evaluación debe incluir una historia clínica detallada con antecedentes personales de tubercolosis o posibles contactos previos con pacientes con tuberculosis, y tratamiento inmunosupresor previo y/o actual. Deben realizarse las pruebas de selección adecuada, es decir, prueba cutánea de la tuberculina y radiografía del tórax en todos los pacientes. Se debe tener en cuenta el riesgo de resultados falsos negativos de las pruebas cutáneas de tuberculina, especialmente en paciente gravemente enfermos o inmunocomprometidos. Pacientes con manifestaciones clínicas de infección y/o abscesos deben recibir tratamiento para esta condición, antes de iniciar el tratamiento con REMICADE. Si se diagnostica tuberculosis activa, no se debe iniciar el tratamiento con REMICADE (ver Contraindicaciones y Precauciones). Si se requiere iniciar tratamiento para la tuberculosis latente, este debe ser iniciado previo la terapia con REMICADE de acuerdo con las recomendaciones locales. El uso de las terapias antituberculosis debe ser considerado antes de iniciar el tratamiento con REMICADE en pacientes con historial de tuberculosis latente o activa para quienes un adecuado tratamiento en curso no puede ser confirmado. Los pacientes deben ser observados estrechamente en busca de infecciones, incluyendo tuberculosis miliar, durante y después del tratamiento con REMICADE. El uso de la terapia antituberculosis debe ser considerada antes del inicio del tratamiento con REMICADE en pacientes quienes tengan un factor de riesgo alto o severo significativo de infección de tuberculosis y que tengan resultados negativos a la prueba de tuberculosis latente. La decisión de iniciar terapia antituberculosis en estos pacientes debe ser realizada seguida de una consulta con médico con experiencia en el tratamiento de tuberculosis y teniendo en cuenta ambos riesgos, para infección latente de tuberculosis y terapia antituberculosis. Para pacientes que han vivido o viajado a regiones donde la histoplasmosis, la coccidioidomicosis y la blastomicosis son endémicas, los beneficios y riesgos del tratamiento con REMICADE deben ser cuidadosamente considerados antes del inicio o continuación de la terapia. En los pacientes tratados con REMICADE, se debe sospechar infección invasiva fúngica, tales como aspergillosis, candidiasis, pneumocistosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis o blastomicosis si ellos desarrollan enfermedades sistémicas serias. Las infecciones micóticas invasivas se pueden presentar como enfermedad diseminada en lugar de localizada, y las pruebas de antígeno anticuerpo pueden ser negativas en algunos pacientes con infección activa. La terapia antimicótica empírica apropiada debe ser considerada mientras se realiza el diagnóstico. La decisión de administrar terapia empírica antimicótica debe hacerse, si es posible, en consulta con un médico con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de infecciones micóticas invasivas y debe tenerse en cuenta tanto el riesgo del tratamiento como el riesgo de la infección. La supresión del TNFatambién puede enmascarar los síntomas de infección como fiebre. El tratamiento con REMICADE debe ser suspendido si el paciente desarrolla infecciones serias o sepsis. Como la eliminación del REMICADE puede tomar hasta seis meses, es importante un monitoreo estrecho de estos pacientes durante este período. Los pacientes con enfermedad de Crohn con fistulas agudas supurativas no deben iniciar terapia con REMICADE®hasta que haya sido excluida una fuente de posible infección, específicamente abscesos (ver Contraindicaciones). Se cuenta con experiencia limitada en cuanto a la seguridad de los procedimientos quirúrgicos en pacientes tratados con REMICADE. Un paciente que requiera cirugía mientras recibe REMICADE debe ser vigilado estrechamente por infecciones y se debetomar las precauciones apropiadas. Se debe aconsejar a los pacientes que consulten con su médico si presentan síntomas y signos que sugieran tuberculosis (p. ej., tos persistente, emaciación, pérdida de peso, fiebre leve) durante o después del tratamiento con REMICADE. Insuficiencia cardíaca:REMICADE®debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva leve (NYHA clase I/II) (ver Contraindicaciones, Precauciones y Reacciones adversas) y después de considerar otras opciones de tratamiento para las condiciones indicadas; la dosis de REMICADE®no debe exceder los 5 mg/kg. Si se toma la decisión de administrar REMICADE®a pacientes con insuficiencia cardiaca, estos deben ser monitoreados de cerca durante la terapia y no debe continuarse REMICADE®si empeoran los síntomas o aparecen nuevos (ver Contraindicaciones y Reacciones adversas). Reacciones a la infusión y a reacciones de hipersensibilidad: REMICADE ha sido asociado con reacciones relacionadas con la infusión y reacciones de hipersensibilidad retardada. Estas difieren en el tiempo de inicio. Por lo tanto, todos los pacientes que reciben REMICADE deben ser observados después de la infusión, al menos por una hora, por eventos secundarios. Para minimizar la incidencia de reacciones de hipersensibilidad, incluyendo reacciones a la infusión y reacciones similares a la enfermedad del suero, REMICADE debe ser administrado como terapia de mantenimiento regular después del régimen de inducción en las semanas 0, 2 y 6 (ver Dosificación). Las reacciones agudas relacionadas con la infusión pueden presentarse durante la infusión o a las pocas horas posteriores a la infusión. Si se presentan reacciones agudas a la infusión, se debe interrumpir inmediatamente la infusión. Algunos de estos eventos han sido descritos anafilaxia. Se debe contar para uso inmediato, con medicación (p. ej., paracetamol, antihistamínicos, corticosteroides y/o adrenalina); equipo que permita restablecer la vía aérea y otros materiales apropiados para el tratamiento de estos efectos. Los pacientes pueden recibir, previo al tratamiento paracetamol, hidrodortisona y/o antihistamínicos para prevenir reacciones leves y transitorias. Algunos pacientes pueden desarrollar anticuerpos dirigidos contra inflixamab que pueden causar reacciones alérgicas serias. Pacientes que no estén recibiendo agentes inmunosupresores durante el tratamiento con REMICADE, tiene mayor riesgo potencial de desarrollar estos anticuerpos. Estos anticuerpos no siempre son detectados en pruebas de laboratorio. Si se presenta una reacción seria se debe suspender la terapia con REMICADE, instituir tratamiento sintomático, y no administrar más infusiones de REMICADE. En un número significativo de pacientes con enfermedad de Crohn (25% en un estudio clínico) se han observado reacciones de hipersensibilidad retardada con REMICADE, después de un período libre de medicamento de 2 a 4 años. Los signos y síntomas incluyeron mialgias y/o artralgias con fiebre y/o rash dentro de los 12 días posteriores al reinicio del tratamiento. Algunos pacientes también experimentaron prurito; edema facial, de manos o de labios; disfagia, urticaria; odinofagia y/o cefalea. Estos eventos algunas veces han sido descritos como reacciones similares a la enfermedad del suero. Se debe informar a los pacientes sobre la necesidad de consultar ante cualquier síntoma o signo sugestivo de reacción de hipersensibilidad retardada (ver Reacciones adversas). Si los pacientes reciben de nuevo infliximab, después de un período prolongado se debe observar estrechamente en busca de signos y síntomas de hipersensibilidad retardada. Reacciones a la infusión después de la readministración de REMICADE:En estudio clínico de psoriasis, la reinducción de 3 dosis de REMICADE después de un período de no tratamiento resultó en una mayor incidencia de reacciones severas a la infusión (ver Reacciones adversas). Comparada con la que había sido observada en estudios de artritis reumatoidea, psoriasis, enfermedad de Crohn en los cuales un período de no tratamiento fue seguido por la terapia regular de mantenimiento sin reinducción. En el caso donde la terapia de mantenimiento con REMICADE para psoriasis es interrumpida, REMICADE debe ser reiniciado como una dosis única seguida por terapia de mantenimiento. En general, el riesgo/beneficio de la readministración de REMICADE después de un período de no tratamiento, especialmente como régimen de reinducción dado en las semanas 0, 2 y 6 debe der cuidadosamente considerado. Procesos autoinmunes:El tratamiento con REMICADE®puede generar formación de autoanticuerpos y raramente se podría desencadenar un síndrome similar al Lupus "Lupus Like Syndrome". La deficiencia relativa de TNFacausada por la terapia anti-TNF puede desencadenar un proceso autoinmune en un subgrupo de pacientes genéticamente susceptibles. Si un paciente desarrolla síntomas que sugieran un síndrome similar al lupus "Lupus-Like Syndrome" después del tratamiento con REMICADE y presenta un resultado positivo para anticuerpos contra ADN de doble cadena, el tratamiento debe suspenderse (ver Reacciones adversas). Eventos neurológicos:REMICADE®y otros agentes que inhiben al TNFahan sido asociados con casos raros de convulsiones e inicio o exacerbación de la sintomatología clínica y/o evidencia radiográfica de enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central, incluyendo esclerosis múltiple, neuritis óptica y desórdenes desmielinizantes periféricos, incluyendo síndrome de Guillan-Barré (ver Reacciones adversas). Los médicos deberán considerar con precaución el uso de REMICADE en los pacientes con estos trastornos neurológicos y debe considerar la interrupción de REMICADE si estos trastornos se desarrollan. Eventos hepatobiliares:En la experiencia post mercadeo con REMICADE®se han observado casos raros de ictericia y de hepatitis no infecciosa, algunos con características de hepatitis autoinmune. Se han presentado casos aislados de falla hepática que requirieron trasplante o murieron. La relación causal entre estos eventos y el uso de REMICADE®no ha sido establecida. Los pacientes con signos o síntomas de disfunción hepática deben ser evaluados para establecer lesión hepática. Si se presenta ictericia y/o elevaciones de la ALT ≥ 5 veces por encima del límite superior normal, debe discontinuarse el uso de REMICADE®y establecer la causa de la alteración. Al igual que con otros agentes inmunosupresores, se ha observado reactivación de hepatitis B en pacientes que reciben REMICADE®y que son portadores crónicos de virus (antígeno de superficie positivo). A los pacientes se les debe realizar la prueba de infección del virus de hepatitis B (HBV) antes de iniciar el tratamiento con inmunosupresores, incluido REMICADE®. Para pacientes que sean positivos al antígeno de superficie de hepatitis B, se debe consultar al médico experto en el tratamiento recomendado para hepatitis B. Los pacientes portadores crónicos deben ser evaluados y monitorizados previamente al inicio del tratamiento, durante el tratamiento y por muchos meses después de suspender REMICADE®. Neoplasias: Linfomas:En estudios clínicos controlados con todos los agentes inhibidores del TNF, se han observado más cosas de linfomas en los pacientes que reciben agentes anti-TNF en comparación con los grupos control. Durante los ensayos clínicos con REMICADE en pacientes con artritis reumaoidea, enfermedad de Crohn, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante y colitis ulcerativa la incidencia de linfoma en pacientes tratados con REMICADE fue mayor comparada con la población general, pero la ocurrencia de linfoma fue rara. Los pacientes con enfermedad de Crohn o artritis reumatoidea, con enfermedad altamente activa y/o exposición crónica a terapia inmunosupresora, pueden tener un riesgo mayor (varias veces mayor) que la población general de desarrollar linfoma aun en ausencia de terapia anti-TNF. En estudios clínicos controlados con agentes inhibidores del TNF, se han observado más casos de linfoma en los pacientes que reciben agentes anti-TNF en comparación con los grupos control. La tasa de neoplasias-no linfomas entre los pacientes tratados con REMICADE fue similar a la esperada en la población general mientras que la tasa entre los pacientes control fue más baja de lo esperado. En un ensayo clínico exploratorio que evaluó el uso de REMICADE en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), se reportó un mayor número de neoplasias en el grupo de pacientes tratados con REMICADE que el grupo control. Todos los pacientes tenían el antecedente de ser fumadores pesados. El papel potencial de los agentes inhibidores del TNF en el desarrollo de neoplasias es desconocido. Se debe tener precaución cuando se considere la terapia anti-TNF en pacientes con historia familiar de neoplasias o cuando se considere la continuación del tratamiento en pacientes que desarrollan neoplasias. Neoplasias pediátricas:Casos de neoplasias, algunos fatales, han sido reportados entre los niños, adolescentes y adultos jóvenes (hasta 22 años de edad) quienes recibieron agentes inhibidores del TNF (inicio de la terapia ≤ 18 años de edad), incluyendo REMICADE para el tratamiento de artritis idiopática juvenil, enfermedad de Crohn u otras condiciones. Aproximadamente la mitad de los reportes fueron linfomas. Los otros casos representaron una variedad de diferentes neoplasias e incluyeron neoplasias que no se observan usualmente en niños y adolescentes. Muchos de los pacientes recibieron inmunosupresores de manera concomitante como metotrexate, azatioprina o 6-mercaptopurina. El papel de los inhibidores del TNF en el desarrollo de neoplasias en niños y adolescentes permanece sin aclarar. Linfomas de células T hepatoesplénico:Se han reportado casos raros de linfoma de células T en pacientes tratados con agentes anti-TNF incluyendo REMICADE. Este raro tipo de linfoma de células T tiene un curso de la enfermedad muy agresivo y usualmente es fatal. Todos los casos con REMICADE han ocurrido en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa y la mayoría fueron reportados en adolescentes y hombres adultos jóvenes. Todos estos pacientes habían recibido tratamiento con azatioprina o 6-mercaptopurina concomitantemente con o inmediatamente antes de REMICADE. Casos de linfoma de células T hepatoesplénico han ocurrido también en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa que reciben azatioprina o 6-mercaptopurina y que no fueron tratados con REMICADE. Antes de iniciar o continuar el tratamiento con REMICADE en un paciente con enfermedad intestinal inflamatoria crónica y que recibe un inmunosupresor como azatioprina o 6-mercaptopurina, la necesidad de continuar la terapia inmunosupresora debe ser cuidadosamente evaluada a la luz de los riesgos potenciales de la terapia concomitante. No se han identificado caso de linfoma de células T hepatoesplénico en pacientes que reciben REMICADE solo. La relación causal entre linfoma de células T hepatoesplénico y la terapia con REMICADE permanece sin aclarar. Leucemia:Casos de leucemia aguda y crónica han sido reportados con el uso de inhibidores del TNF en artritis reumotoidea y otras indicaciones. Aun en ausencia de tratamiento con inhibidores del TNF, los pacientes con artritis reumatoidea pueden tener mayor riesgo (aproximadamente 2 veces) que la población general para el desarrollo de leucemia. Neoplasias No Linfomas:En estudios clínicos controlados con agentes inhibidores del TNF, se han observado más casos de neoplasias no linfomas en los pacientes que reciben agentes anti-TNF en comparación con los grupos control. La tasa de neoplasias-no linfomas entre los pacientes tratados con REMICADE®fue similar a la esperada en la población general mientras que la tasa entre los pacientes control fue más baja de lo esperado. En un ensayo clínico exploratorio que evaluó el uso de REMICADE®en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se reportó un mayor número de neoplasias en el grupo de pacientes tratados con REMICADE®que el grupo control. Todos los pacientes tenían el antecedente de tabaquismo. Cánceres de piel: Se han reportado melanoma y carcinoma de células de Merkel en pacientes tratados con terapia de bloqueadores de TNF, incluyendo REMICADE®(consultar la sección Reacciones adversas). Se recomienda realizar examen cutáneo periódicamente en todos los pacientes, particularmente en aquéllos con factores de riesgo de cáncer cutáneo. El papel potencial de los agentes inhibidores del TNF en el desarrollo de neoplasias es desconocido. Se debe tener precaución cuando se considere la terapia anti-TNF en pacientes con historia familiar de neoplasias o cuando se considere la continuación del tratamiento en pacientes que desarrollan neoplasias. Administración concomitante de un inhibidor TNF-alfa y anakinra: Se reportaron infecciones severas en estudios en los que se administró concomitantemente anakinra y etanercept, otro agente inhibidor del TNF-alfa, no se observó ningún beneficio clínico adicional comparado con la administración de etanercept solo. Debido a la naturaleza de los eventos adversos observados en la terapia combinada con etanercept y anakinra, puede resultar una toxicidad similar con la combinación de anakinra y otros agentes inhibidores del TNF-alfa, por lo cual no se recomienda la combinación de Infliximab y anakinra. Administración concomitante de un inhibidor TNF-alfa y abatecept:En estudios clínicos, la administración concomitante de agentes bloqueadores del TNF y abatacept ha sido asociada con un riesgo aumentado de infecciones incluyendo infecciones serias en comparación con el uso de agentes anti-TNF solos sin aumento del beneficio clínico. Debido a la naturaleza de los eventos adversos vistos con la combinación de agentes bloqueantes del TNF y abatacept. La combinación de Infliximab y abatacept no está recomendada. Administración concomitante con otras terapias biológicas:Es insuficiente la información disponible en relación con la terapia simultánea de REMICADE®con otros tratamientos biológicos usados para tratar la misma dolencia que REMICADE®. El uso concomitante de REMICADE®con estos no está recomendado dada la posibilidad de un aumento en el riesgo de infección. Cambios entre terapéutica biológica:Cuando se cambia de un biológico a otro, los pacientes deben continuar siendo monitoreados por signos de infección, ya que la superposición de actividad biológica puede aumentar aún más el riesgo de infección. Reacciones hematológicas:Ha habido reportes de pancitopenia, leucopenia, neutropenia y trombocitopenia en pacientes que reciben agentes bloqueadores del TNF incluyendo REMICADE. Debe tenerse precaución en pacientes tratados con REMICADE que tengan una historia reciente o pasada de citopenias significativas. Vacunaciones:Vacunas Vivas/Agentes Infecciosos Terapéuticos:En pacientes recibiendo terapia anti-TNF, datos limitados están disponibles acerca de la respuesta a vacunas de cepas vivas o de la transmisió secundaria de la infección por vacunas de cepas vivas. El uso de vacunas vivas podría resultar en infecciones clínicas, incluyendo infecciones diseminadas. No se recomienda la administración concomitante de vacunas de cepas vivas con REMICADE®. Otros usos de los agentes infecciosos terapéuticos tales como bacterias vivas atenuadas (p. ej., instilación de vejiga de BCG para el tratamiento de cáncer) podría resultar en infecciones clínicas, incluyendo infecciones diseminadas. Se recomienda que no sean administrados agentes infecciosos terapéuticos concurrentemente con REMICADE®. Vacunas No-vivas:En el estudio ASPIRE, una proporción similar de pacientes en cada grupo de tratamiento presentó un efectivo aumento al doble en títulos a una vacuna contra neumococo polivalente, lo que indica que REMICADE no interfirió con las respuestas inmunes humorales independientes de las células T. Se recomienda en pacientes pediátricos, en lo posible, ponerse al día con todas las vacunas de acuerdo con las directrices actuales de vacunación antes de iniciar la terapia con REMICADE. Uso pediátrico:REMICADE®está indicado para reducir los signos y síntomas y para inducir una remisión clínica en pacientes pediátricos que presentan enfermedad de Crohn moderada o severamente activa. Cabe señalar que todos los pacientes pediátricos que participaron en estudio clínico Fase 3 (REACH), estaban obligados a estar en una dosis estable de cualquiera de las 6-MP, AZA o MTX (ver Precauciones: Vacunas; y Reacciones adversas: Las reacciones adversas en pacientes pediátricos con enfermedad de Crohn). REMICADE®no ha sido estudiado en niños con enfermedad de Crohn menores de 6 años de edad. No se ha establecido la eficacia ni la seguridad en pacientes pediátricos con Artritis Reumatoide Juvenil, espondilitis Anquilosante, artritis psoriática y psoriasis en placas. La farmacocinética de REMICADE®ha sido evaluada en pacientes pediátricos con enfermedad de Crohn (ver Farmacocinética). Reacciones hematológicas:Ha habido reportes de pancitopenia, leucopenia, neutropenia y trombocitopenia en pacientes que reciben agentes bloqueadores del TNF incluyendo REMICADE®. Debe tenerse precaución en pacientes tratados con REMICADE®que tengan una historia reciente o pasada de citopenias significativas. Pacientes pediátricos:REMICADE está indicado para reducir los signos y síntomas y para inducir una remisión clínica en pacientes pediátricos que presentan enfermedad de Crohn moderada o severamente activa. Cabe señalar que todos los pacientes pediátricos que participaron en estudio clínico Fase 3 (REACH), estaban obligados a estar en una dosis estable de cualquiera de las 6-MP, AZA o MTX (ver Precauciones: Vacunas; y Reacciones adversas: Las reacciones adversas en pacientes pediátricos con enfermedad de Crohn). REMICADE®no ha sido estudiado en niños con enfermedad de Crohn menores de 6 años de edad. No se ha establecido la eficacia ni la seguridad en pacientes pediátricos con Artritis Reumatoide Juvenil, espondilitis Anquilosante, artritis psoriática y psoriasis en placas. La farmacocinética de REMICADE®ha sido evaluada en pacientes pediátricos con enfermedad de Crohn (ver Farmacocinética). Uso geriátrico:No se observaron diferencias significativas en la farmacocinética de REMICADE en pacientes ancianos con artritis reumotoidea (65-80 años). La farmacocinética de REMICADE en pacientes ancianos con enfermedad de Crohn no ha sido bien estudiada. La incidencia de infecciones serias en pacientes de 65 años y mayores tratados con REMICADE fue mayor que los menores de 65 años. Además, hay una alta incidencia de infecciones en la población mayor en general, sin embargo, con precaución puede ser utilizado para tratar adultos mayores. No se han adelantado estudios en pacientes con enfermedad renal o hepática.

Interacciones.

No se han diseñado estudios clínicos con interacciones específicas con REMICADE®. Se ha visto que la formación de anticuerpos a infliximab ha sido reducida cuando REMICADE®es administrado en forma concomitante con metotrexato y otros inmunomoduladores en pacientes con artritis reumatoidea y enfermedad de Crohn. No hay otra información disponible con relación a posibles efectos de otros fármacos inmunosupresores o sus efectos en la farmacocinética de infliximab. Uso concomitante de REMICADE®con otras Terapias Biológicas: La combinación de REMICADE®con otras terapias biológicas usadas para tratar las mismas condiciones que REMICADE®, incluidos anakinra y abatacept, no es recomendada (ver Precauciones). Vacunas Vivas/Agentes Infecciosos Terapéuticos: Se recomienda que no se administren vacunas vivas concurrentemente con REMICADE®(ver Precauciones). Se recomienda que agentes infecciosos terapéuticos no sean administrados concurrentemente con REMICADE®(ver Precauciones). Uso durante el embarazo y el período de lactancia:Debido a que REMICADE no reacciona en forma cruzada con el TNFaen las especies inferiores, no se han adelantado estudios de reproducción en animales. Se desconoce si REMICADE puede causar lesión fetal cuando se administra a una mujer embarazada o si puede afectar la capacidad reproductora. REMICADE se puede administrar a una mujer embarazada solamente si el tratamiento es claramente necesario. En un estudio de toxicidad sobre el desarrollo embrionario, conducido en ratones usando un anticuerpo análogo que inhibía selectivamente la actividad funcional del TNFadel ratón, no se observó evidencia alguna de toxicidad materna, embriotoxicidad ni teratogenicidad. Sin embargo, como se requieren seis meses para asegurar que Infliximab desaparezca del torrente sanguíneo, se recomienda tomar medidas anticonceptivas adecuadas al menos por seis meses, desde el último tratamiento con REMICADE. Al igual que otros anticuerpos IgG, REMICADE atraviesa la placenta y se ha detectado hasta 6 meses en el suero de los lactantes nacidos de los pacientes tratados con REMICADE durante el embarazo. En consecuencia, estos niños pueden estar en mayor riesgo de infección, y se recomienda precaución en la administración de vacunas vivas en estos niños (ver Precauciones, Vacunas). No se sabe si REMICADE se excreta en la leche materna o si se absorbe sistemáticamente después de ser ingerido por el lactante. Debido a que muchas sustancias e inmunoglobulinas se excretan en la leche materna, y a causa del potencial de reacciones adversas al REMICADE en los lactantes, se debe tomar una decisión teniendo en cuenta la importancia del fármaco para la madre, en el sentido de suspender la lactancia al menos por seis meses posteriores al tratamiento con REMICADE o discontinuar el medicamento. Efectos en la conducción de vehículos y maquinaria pesada:Es improbable que REMICADE afecte la capacidad para conducir vehículos u operar maquinaria; sin embargo, debe advertirse a los pacientes con fatiga que eviten conducir u operar maquinarias.

Conservación.

Almacénese entre 2 y 8°C (refrigerado). Mantener fuera del alcance de los niños.

Sobredosificación.

Se administraron dosis individuales hasta de 20 mg/kg de peso a pacientes, sin observarse efectos tóxicos directos. En caso de sobredosis, se recomienda que los pacientes sean vigilados en busca de signos o síntomas de reacciones o eventos adversos y se instituya inmediatamente el tratamiento sintomático apropiado.

Presentación.

REMICADE Inyectable se presenta como un polvo liofilizado (Infliximab, 100 mg) en vial de vidrio de 10 ml, en cajas individuales, para una sola aplicación (Reg. San. INVIMA 2010 M-14259-R1). Venta bajo formula médica.