ALPROSTAPINT 500

Vasodilatador.

Composición.

Cada ampolla de 1 ml contiene alprostadil (prostaglandina E1) 500 microgramos (en 1 mL). El excipiente es alcohol (Etanol).

Farmacología.

En el tratamiento del conducto arterioso persistente, una anomalía congénita del arco aórtico, el alprostadil mantiene abierto el conducto al relajar los músculos lisos del mismo. El alprostadil es solo efectivo antes de que tenga lugar por completo el cierre anatómico del conducto arterioso. La administración de alprostadil a neonatos con defectos congénitos cianóticos cardíacos (flujo pulmonar reducido) ocasiona un aumento del flujo de sangre pulmonar con el correspondiente aumento de la presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) y de la saturación de O2. La respuesta de neonato cianótico al tratamiento con alprostadil está inversamente relacionada con la PaO2inicial. Las mejores respuestas aparecen en los neonatos por valores más bajos de la PaO2( < 20 Torr) y de menos de 4 días de edad. Los neonatos con PaO2de 40 Torr o más usualmente muestran una mala respuesta al alprostadil. En los neonatos con restricciones en el flujo sistémico, la administración de alprostadil previene o corrige la acidemia, aumenta el gasto cardíaco, aumenta el flujo y la función renales y, en general, mejora todos los parámetros hemodinámicos. Farmacología clínica:Alprostadil, administrado por infusión intraarterial o intravenosa continua, dilata el ductus arterioso en recién nacidos. En el 74% de 238 niños con defectos congénitos, que disminuían el flujo circulatorio sanguíneo pulmonar o sistémico, se obtuvo un incremento de la circulación sanguínea a través del ductus arterioso. Alprostadil incrementó en promedio la presión arterial de oxígeno (PO2) a 14,02 mm Hg y un 23% la saturación de oxígeno en niños con defectos congénitos que disminuían la circulación pulmonar sanguínea. La relación entre presión sanguínea de arteria pulmonar y aórtica, disminuye durante la infusión de alprostadil en el 87% de los recién nacidos con defectos congénitos que restringían la circulación sanguínea sistémica. La presión sanguínea sistémica y el pH sanguíneo son incrementados. Su mecanismo de acción no está determinado, pero alprostadil posiblemente ayuda a mantener la apertura del ductus mediante disminución del tono del músculo liso del ductus. En animales de laboratorio y en humanos, dosis elevadas de prostaglandinas pueden disminuir la presión sanguínea, probablemente por un efecto miorrelajante de la musculatura lisa del sistema vascular; este efecto no ha sido clínicamente significativo con las dosis de alprostadil utilizadas para mantener la apertura del ductus. Alprostadil puede también elevar la temperatura corporal.

Farmacodinamia.

Alprostadil pertenece al grupo de prostaglandinas (Pg) naturales. En los efectos farmacológicos más importantes de la substancia se incluyen vasodilatación, inhibición de la agregación de plaquetas y de activación de trombocitos. Mantenimiento del ductus arteriosus: Debido a sus efectos en la musculatura lisa del ductus arteriosus, alprostadil inhibe el cierre funcional del ductus poco después del nacimiento o reversa su cierre, que en el neonato con flujo sanguíneo alterado significa un incremento de la circulación pulmonar o sistémica. También se asume que hay reducción de resistencia vascular pulmonar, en los neonatos en los que el defecto cardíaco congénito está asociado con aumento de la resistencia vascular pulmonar se mejora la circulación pulmonar. Alprostadil ocasiona mejoría de aporte de oxígeno a los tejidos en casos de enfermedad con anomalía congénita cardíaca cianosante. En niños con interrupción del arco aórtico, o con coartación severa de aorta, alprostadil permite mantener la perfusión distal aortica, permitiendo que la sangre fluya a través del ductus arteriosus desde la arteria pulmonar a la aorta. En niños con coartación de la aorta, alprostadil reduce la obstrucción de la aorta, sea relajando el tejido ductal en la pared de aorta o incrementando el diámetro de la aorta como consecuencia de ensanchamiento del ductus. En niños con esas anomalías del arco aórtico la circulación sistémica a la parte inferior del cuerpo se incrementa, lo que significa mejoría de aporte de oxígeno a los tejidos y un mejor flujo sanguíneo renal. El tiempo para lograr el máximo efecto luego del inicio de la infusión en niños con coartación de la aorta usualmente es de 3 horas (15 minutos-11 horas), en niños con interrupción del arco de la aorta es usualmente de 1 ½ horas (15 minutos-horas), y en niños con defectos cardiacos cianosantes es cerca de 30 minutos. Insuficiencia cardíaca severa crónica en pacientes candidatos a trasplante cardiaco: Para pacientes críticamente enfermos el efecto farmacológico más importante del alprostadil es la mejoría de la hemodinamia, demostrada por: incremento del volumen sistólico y del índice de gasto cardiaco; baja de presión arterial sistémica, presión pulmonar, presión en aurícula derecha y de la resistencia pulmonar capilar-vascular. Farmacocinética:En humanos la PgE1 es metabolizada rápidamente (primordialmente por by w-oxidación). Hasta el 80% de la PgE1 se inactiva en un solo paso por pulmones. La eliminación de los metabolitos ocurre primordialmente vía renal en un período de 24 horas. Estudios preclínicos de seguridad: Los estudios de genotoxicidad no muestran potencial de mutagenicidad en humanos.

Indicaciones.

Malformaciones cardiovasculares congénitas en las cuales se requiere mantener abierto el ductus arterioso, mientras se hace la corrección quirúrgica definitiva. Coadyuvante en la insuficiencia cardiaca crónica severa congestiva. En los defectos cardiacos congénitos se incluyen: Malformaciones con restricción del flujo sanguíneo pulmonar como la atresia pulmonar, estenosis pulmonar, atresia de tricúspide, tetralogía de Fallot. Malformaciones con restricción del flujo sanguíneo sistémico como coartación de aorta, interrupción de arco aórtico con estenosis de válvula o atresia de corazón izquierdo. Transposición de grandes vasos con o sin otros defectos.

Dosificación.

Alprostapint se puede diluir en sol. salina fisiológica o Dextrosa al 5%. Dosis: Mantenimiento de patencia del ductus arteriosus: Inicialmente 50-100 ng PgE1/kg/min. Luego de lograr el efecto, que en los casos de alteración de la función pulmonar se asocia a mejora de aporte de oxígeno, y en casos de mejoría de flujo sanguíneo sistémico se asocia a mejoría de la presión sanguínea sistémica y del pH en sangre, la velocidad de infusión debe ser reducida a la menor dosis que logre conservar el efecto deseado. Insuficiencia cardiaca crónica severa en candidato a trasplante cardíaco: Como la dosis efectiva y la tolerabilidad deben ser evaluadas para los pacientes críticamente enfermos en cada caso con catéter en corazón derecho por 24-72 horas, la definición de la dosis individual se hace en forma estandarizada con pasos escalonados de dosis (2.5; 5; 10; 15; 20; 25; 30; 35; 40 ng/kg/min) y antes de cada incremento de la dosis con el catéter cardiaco derecho in situ, hacer estudio hemodinámico completo (frecuencia cardiaca, presión sanguínea periférica, presión venosa central, presión en cuña de capilares pulmonares y gasto cardiaco) vía termodilución. El incremento de la dosis se debe hacer a intervalos de 15 minutos. Un incremento del índice cardiaco de al menos el 20% se considera como parámetro hemodinámico de éxito. La experiencia muestra que la máxima dosis individual está entre 5-40 ng/kg/min. Si se presentan efectos no deseables la dosis individual máxima se debe reducir en al menos el 50%, lo que en promedio lleva a dosis individual inicial de 2.5-20 ng/kg/min. La experiencia muestra que en muchos casos debido a recurrencia de efectos no deseables individuales, o en caso de ocurrencia de edemas locales durante la terapia crónica con PgE1(efecto vasodilatador) con mejoría simultánea de los síntomas clínicos de insuficiencia cardiaca, una reducción escalonada de la dosis de mantenimiento a 1 a 5 ng/kg/min es posible. Preparación de la solución para infusión: Mantenimiento de del ductus arteriosus: Generalmente 1 ml Alprostapint 500 mg se diluye con solución salina estéril o Dextrosa al 5% en agua bajo condiciones asépticas para tener un volumen final de 100ml-250ml. La solución así preparada contiene 500 microgramos de PGE1.

Insuficiencia cardiaca crónica severa en candidato a trasplante: Como regla 1 ml Alprostapint 500 mg se diluye con solución salina isotónica estéril o en Dextrosa al 5% en agua bajo condiciones asépticas para llegar a volumen final de 100 ml. Esta solución se pasa en infusión en un período de 48 horas. Para una velocidad de infusión de 2.5 mg/kg/min;

Se debe evitar el contacto directo del concentrado con superficies plásticas, por eso se recomienda introducir Alprostapint directamente en la solución preparada luego de la remoción del volumen equivalente, mientras se evita el contacto directo con las paredes del contenedor. Método de administración: Sólo se aplica después de la dilución con solución apropiada para infusión venosa central continua usando adecuadas bombas de infusión automáticas. Las soluciones de más de 24 horas de preparadas se deben descartar. Duración del tratamiento: Mantener abierto el ductus arteriosus:Generalmente, Alprostapint sólo debe ser aplicado 2-3 días antes de la fecha programada para la cirugía. Sin embargo, luego de evaluar los riesgos y beneficios el tratamiento se puede prolongar (hasta por tres semanas) en casos excepcionales. Insuficiencia cardiaca severa crónica en candidatos a trasplante cardíaco: La duración del tratamiento depende de los requerimientos clínicos.

Contraindicaciones.

Este medicamento contiene 790 mg de etil alcohol por ml. Neonatos: Neonatos con síndrome de dificultad respiratoria. Administrar con precaución en neonatos con tendencia al sangrado. Uso exclusivo en pediatría y de especialistas (sólo se puede administrar en clínicas pediátricas con posibilidad de diagnóstico cardiológico y UCI pediátrica). Adultos: Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes. Usar con precaución en: Pacientes con historia de Infarto de miocardio o stroke en los 6 meses previos al inicio de la terapia. Pacientes con sospecha de edema pulmonar basados en hallazgos clínicos o radiológicos, o con signos iniciales de edema pulmonar (ej, infiltrados pulmonares), y en casos de problemas severos crónicos de la ventilación. Pacientes con signos de daño hepático agudo (elevación de transaminasas o c-GT), o presencia de daño hepático severo. Si se esperan complicaciones por sangrado (úlceras agudas gástricas o duodenales, politraumatismos). Los siguientes parámetros deben ser monitoreados en forma regular en niños con defectos cardiacos congénitos: gases arteriales (P02, PCO2), pH arterial, presión arterial, ECG, frecuencia cardiaca, frecuencia y función respiratoria. En niños con anomalías del arco aórtico se deben además monitorear los siguientes parámetros: presión arterial (debe ser medida en la aorta descendente o en extremidad inferior), palpación de pulso femoral y medir volumen urinario. La Apnea ocurre principalmente en neonatos cianóticos con peso inferior a 2.000 gramos al nacer durante las primeras horas de infusión. Debe estar disponible la opción de intubación y equipos de aspiración. La PgE1debe ser administrada a la menor dosis posible en el periodo más corto para lograr el efecto deseado. El riesgo de tratamiento prolongado debe ser evaluado cuidadosamente contra los beneficios en el niño seriamente enfermo. En neonatos que reciben este medicamento en un periodo de más de 5 días la posible aparición una dosis dependiente hiperplasia de la mucosa gástrica del antro, o cierre del píloro debe ser monitoreado cuidadosamente. En neonatos con síndrome de dificultad respiratoria, que algunas veces se confunde con enfermedad cardiaca cianosante, es absolutamente necesario la aplicación de la PGE1. Neonatos con tendencia hemorrágica deben ser monitoreados (catéter en arteria umbilical, auscultación, o equipo Doppler). En caso de marcada baja de la presión arterial, la velocidad de infusión debe ser reducida de inmediato.

Reacciones adversas.

En mantenimiento de ductus permeable: En niños con defectos cardíacos severos congénitos se observaron los siguientes efectos no deseados. Común: Apnea (dosis dependiente), fiebre (como efecto sobre SNC), oleadas de calor, hipotensión, bradicardia, taquicardia, diarrea, convulsiones dolorosas o contracciones musculares espasmódicas. En 1% o menos de los pacientes: -Cardiovascular: shock, falla cardíaca congestiva, paro cardiaco, bloqueos cardiacos de Segundo grado, taquicardia supra-ventricular, fibrilación ventricular, edema, hiperemia. Respiración: bradipnea, taquipnea, sibilancias, dificultad respiratoria incluyendo depresión respiratoria. Metabolismo:hipercapnia, hiperpotasemia o hipopotasemia, hipocalcemia, hipoglicemia, hiperglicemia con cetosis (cuando se administra a neonatos de madres diabéticas). Gastrointestinal:enterocolitis necrótica. Sistema Nervioso:hiperextensión de cuello, hiper-excitabilidad, nerviosismo, letargia. Sangre:anemia, trombocitopenia, hemorragias, coagulación intravascular diseminada. Urogenital:falla renal, anuria, hematuria. Hígado:aumento de valores de bilirrubina. General:infecciones, hipotermia, urticaria. Hay predisposición a efectos no deseados en niños con peso inferior a 2 kg al nacer (efectos cardiovasculares, depresión respiratoria) y niño cianótico (depresión respiratoria). Dicha predisposición existe cuando la infusión dura más de 48 horas (efectos cardiovascular y sistema nervioso central), and at a pH valor de 7.1 o menos (CNS). En insuficiencia cardíaca severa crónica en candidatos a trasplante cardíaco:Muy comunes (más del 10%): Oleadas de calor, inquietud, malestar general, dolor (articular, muscular, cefalea), vómitos, fiebre. Común (en hasta el 10%): eritema, hipotensión, dolor abdominal, taquicardia, diarrea, calofríos, incremento de creatinina sérica. Se han encontrado casos aislados de edema pulmonar agudo o insuficiencia cardiaca global. Luego de tratamientos que duran más de 2-4 semanas se han descrito casos aislados de hiperostosis, generalmente reversibles, de huesos largos. Alteraciones en pruebas de laboratorio (aumenta de sedimentación y proteína C reactiva, elevación de transaminasas, incremento de plaquetas y alteración de recuentos de leucocitos), que retornan a valores normales después de discontinuar la terapia (infusión). Tratamiento prolongado: Durante la terapia prolongada se han reportado casos de proliferación cortical de huesos largos (hiperostosis) con alteraciones de mineralización ósea; esto es reversible al descontinuar el tratamiento. Además: daño al ductus, la arteria pulmonar o aorta (debilita su pared, incluyendo la formación de edema, fisuras y hasta aneurismas). En casos aislados la aparición en forma dosis dependiente hiperplasia de la mucosa gástrica en antro, o cierre del píloro.

Interacciones.

Si se recibe PGE1los efectos antihipertensivos de los agentes antihipertensivos se pueden intensificar. El efecto anticoagulante de PgE1puede intensificar el efecto de anticoagulante oral, heparina, inhibidores de agregación plaquetaria y de agentes trombolíticos. Debido a potencial facilitación de los efectos vasodilatadores solo se deben administrar otros vasodilatadores en forma concurrente baja monitoreo intensivo de las funciones cardiovasculares. Los a-simpático miméticos (metaraminol, epinefrina, fenilefrina) pueden reducir el efecto vasodilatador de PGE1.

Conservación.

Conservar entre 2 y 8°C protegido de la luz. Vida útil: De tres (3) años a partir de la fecha de fabricación. La solución reconstituida debe ser usada dentro de 24 horas.

Presentación.

Ampolla de 1 mL con 500 microgramos (mcg) caja por 5 ampollas de vidrio (Reg. San. INVIMA 2012M-0001078-R1).