NORCURON

Bloqueante neuromuscular.

Composición.

Norcuron 10 mg: 1 vial contiene 10 mg de bromuro de vecuronio, que corresponde a 2 mg de bromuro de vecuronio por ml. Para excipientes, ver 6.1. Forma farmacéutica: Polvo para solución inyectable.

Indicaciones.

Norcuron está indicado como adyuvante de la anestesia general para facilitar la intubación traqueal y para brindar relajación musculoesquelética durante la cirugía.

Dosificación.

Dosis: Al igual que otros agentes bloqueadores neuromusculares, Norcuron sólo deberá ser administrado por médicos experimentados familiarizados con la acción y el uso de estos fármacos, o bajo la supervisión de los mismos. Al igual que con todos los demás agentes bloqueadores neuromusculares, la dosis de Norcuron deberá ser individualizada para cada paciente. Al determinar la dosis se deberá tener en cuenta el método de anestesia utilizado, la duración esperada de la cirugía, la posible interacción con otros fármacos administrados antes de la anestesia o durante la misma, y la condición del paciente. Se recomienda el uso de una técnica de monitoreo neuromuscular apropiada para controlar el bloqueo y la recuperación neuromuscular. Los anestésicos inhalatorios potencian los efectos de bloqueo neuromuscular de Norcuron. Sin embargo, esta potenciación, se vuelve clínicamente relevante en el curso de la anestesia, cuando los agentes volátiles han alcanzado las concentraciones tisulares requeridas para esta interacción. En consecuencia, deben realizarse ajustes con Norcuron por administración de pequeñas dosis de mantenimiento a intervalos menos frecuentes o utilizando menores velocidades de infusión de Norcuron durante procedimientos de larga duración (mayores de 1 hora) bajo anestesia por inhalación (Ver sección Interacciones). En pacientes adultos las siguientes recomendaciones en la dosificación pueden servir como guía general para la intubación traqueal y la relajación muscular para procedimientos quirúrgicos de larga y corta duración. Intubación traqueal: La dosis estándar para intubación durante la anestesia de rutina es de 0,08 a 0,1 mg de bromuro de vecuronio por kg de peso corporal, después de lo cual se establecen condiciones de intubación adecuadas dentro de los 90 a 120 segundos en casi todos los pacientes. Dosis de Norcuron para procedimientos quirúrgicos después de la intubación con suxametonio: Dosis recomendadas: 0,03 a 0,05 mg de bromuro de vecuronio por kg de peso corporal. Si se utiliza suxametonio para la intubación, la administración de Norcuron se deberá postergar hasta que el paciente se haya recuperado clínicamente del bloqueo neuromuscular inducido con suxametonio.Dosis de mantenimiento: La dosis de mantenimiento recomendada es de 0,02 a 0,03 mg de bromuro de vecuronio por kg de peso corporal. Estas dosis de mantenimiento deberán ser administradas preferentemente cuando la altura de la respuesta al estímulo único se haya recuperado al 25 % de la altura de la respuesta al estímulo único de control. Requisitos posológicos para la administración de Norcuron mediante infusión continua: Si Norcuron se administra mediante infusión continua, se recomienda administrar primero una dosis de carga (ver 'Intubación traqueal') y, cuando el bloqueo neuromuscular comienza a recuperarse, iniciar la administración de Norcuron mediante infusión. La velocidad de infusión deberá ajustarse para mantener la respuesta al estímulo único en el 10 % de la altura de la respuesta al estímulo único de control o para mantener 1 a 2 respuestas a la estimulación en tren de cuatro. En adultos, la velocidad de infusión requerida para mantener el bloqueo neuromuscular en este nivel oscila de 0,8 a 1,4 mg de bromuro de vecuronio por kg por min. Para neonatos y lactantes, ver abajo. Se recomienda repetir el monitoreo del bloqueo neuromuscular debido a que los requisitos de velocidad de infusión varían de un paciente a otro y según el método anestésico utilizado. Dosis en pacientes ancianos: Se pueden utilizar las mismas dosis para intubación y de mantenimiento que para adultos más jóvenes (0,08-0,1 mg/kg y 0,02-0,03 mg/kg, respectivamente). Sin embargo, la duración de la acción es más prolongada en los ancianos en comparación con los sujetos más jóvenes debido a cambios en los mecanismos farmacocinéticos. El comienzo de acción en ancianos es similar al observado en adultos más jóvenes. Posología en pacientes pediátricos: Debido a las posibles variaciones de la sensibilidad de la unión neuromuscular, especialmente en neonatos (hasta 4 semanas) y probablemente en lactantes hasta 4 meses de vida, se recomienda una dosis de prueba inicial de 0,01 a 0,02 mg de bromuro de vecuronio por kg de peso corporal, seguida por dosis incrementales hasta lograr una depresión del 90 al 95% de la respuesta al estímulo único. En cirugía neonatal, la dosis no deberá exceder 0,1 mg/kg. Los requerimientos de dosis en neonatos y lactantes (1-12 meses) son idénticos a los indicados en adultos. Sin embargo, ya que el tiempo de inicio de Norcuron en estos pacientes es considerablemente más corto que en adultos y niños, el uso de dosis altas de intubación en general no es requerido para el desarrollo temprano de buenas condiciones de intubación. Dado que la duración de acción y el tiempo de recuperación con Norcuron es más largo en neonatos y lactantes que en niños y adultos, las dosis de mantenimiento son requeridas con menor frecuencia (Ver pacientes pediátricos en la sección Período de estabilidad) Los requerimientos de dosis en niños (2-10 años) son mayores (Ver pacientes pediátricos en la sección Período de estabilidad). Sin embargo, las mismas dosis de mantenimiento e intubación (0.08-0.1 mg/kg y 0.02-0.03 mg/kg, respectivamente) como en adultos, son suficientes usualmente. Dado que la duración de la acción es más corta en niños, las dosis de mantenimiento son requeridas con mayor frecuencia. Aunque hay muy poca información de dosificación en adolescentes, se recomienda utilizar la misma dosis que en adultos, de acuerdo al desarrollo fisiológico a esta edad.. Dosis en pacientes con sobrepeso y obesos: Cuando se lo utiliza en pacientes con sobrepeso u obesos (definidos como pacientes con un peso corporal que excede en un 30% o más el peso corporal ideal) las dosis deberán ser reducidas teniendo en cuenta el peso corporal ideal. Dosis más altas: Debe existir una razón para la selección de dosis mayores en cada paciente, dosis iniciales que van desde 0.15mg hasta 0.3mg de bromuro de vecuronio por kg de peso corporal han sido administradas durante cirugía, tanto bajo anestesia con halotano y neuroléptico sin que se hayan evidenciado efectos adversos cardiovasculares tanto como la ventilación sea mantenida de forma apropiada. El uso de estas altas dosificaciones de Norcuron farmacodinámicamente disminuyen el tiempo de inicio e incrementan la duración de la acción. Administración: Norcuron deberá ser administrado una vez reconstituido. Norcuron se administra por vía intravenosa ya sea como inyección en bolo o como infusión continua. Instrucciones de uso y manipulación: Reconstitución: Norcuron 10 mg: El agregado de 5 ml de agua para inyectables da como resultado una solución isotónica de pH 4 que contiene 2 mg de bromuro de vecuronio por ml (2 mg/ml): Alternativamente, para obtener una solución con una concentración más baja, Norcuron 10 mg puede ser reconstituido con un volumen de hasta 10 ml, de los siguientes líquidos para infusión: Glucosa al 5% líquido para inyección. Cloruro de sodio al 0,9 % líquido para inyección. Solución de Ringer lactato. Solución de Ringer lactato inyectable y glucosa al 5%. Glucosa al 5% y cloruro de sodio al 0,9 % inyectable.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al vecuronio o al ion bromuro, o a cualquiera de los excipientes de Norcuron.

Efectos indeseables.

Las Reacciones Adversas al Fármaco (RAMs) son raras ( < 1/1000). Las RAMs más comunes incluyen cambios en los signos vitales y prolongación del bloqueo neuromuscular. La RAM informada con mayor frecuencia durante la vigilancia posmarketing es 'reacciones anafilácticas y anafilactoides' y síntomas asociados (frecuencia de notificación < 1/100 000). Ver también las explicaciones a continuación de la tabla.

Bloqueo neuromuscular prolongado: La reacción adversa más frecuente a los agentes bloqueadores no despolarizantes como clase consiste en una prolongación de la acción farmacológica de la droga más allá del tiempo necesario. Esto puede variar desde debilidad musculoesquelética hasta parálisis musculoesquelética profunda y prolongada, la cual causa insuficiencia respiratoria o apnea. Se han informado algunos casos de miopatía después del uso de Norcuron en la UCI combinado con corticoesteroides (ver Advertencias). Reacciones anafilácticas: Si bien son muy raras, se han informado reacciones anafilácticas severas a los agentes bloqueadores neuromusculares, incluyendo Norcuron. Las reacciones anafilácticas/anafilactoides usualmente comprenden varios signos o síntomas, por ej.: broncoespasmo, cambios cardiovasculares (por ej., hipotensión, taquicardia, colapso - shock circulatorio), y cambios cutáneos (por ej., angioedema, urticaria). En algunos casos, estas reacciones han sido fatales. Debido a la posible severidad de estas reacciones, siempre se deberá asumir que pueden ocurrir y se deberán tomar las precauciones necesarias. Liberación de histamina y reacciones histaminoides: Debido a que se sabe que en general los agentes bloqueadores neuromusculares pueden inducir liberación de histamina tanto a nivel local en el sitio de inyección como a nivel sistémico, siempre se deberá tener en cuenta la posible aparición de prurito y reacciones eritematosas en el sitio de inyección y/o reacciones histaminoides (anafilactoides) generalizadas (ver también Reacciones anafilácticas arriba) cuando se administran estas drogas. Los estudios experimentales con inyecciones intradérmicas de Norcuron han demostrado que esta droga tiene sólo una débil capacidad para inducir liberación local de histamina. Los estudios controlados en humanos no demostraron ningún aumento significativo en los niveles plasmáticos de histamina después de la administración intravenosa de Norcuron. Sin embargo, rara vez se han informado dichos casos durante el uso a gran escala de Norcuron.

Advertencias.

Debido a que Norcuron causa parálisis de los músculos respiratorios, en pacientes tratados con esta droga es obligatoria la asistencia respiratoria hasta que se restaure la respiración espontánea adecuada. Al igual que con otros agentes bloqueadores musculares, se ha informado curarización residual para Norcuron. Con el fin de prevenir las complicaciones causadas por la curarización residual, se recomienda realizar la extubación sólo después de que el paciente se haya recuperado del bloqueo neurosmuscular de manera suficiente. También se deberán considerar otros factores que podrían causar curarización residual después de la extubación en la fase postoperatoria (como por ejemplo interacciones farmacológicas o la condición del paciente). Si no se los utiliza como parte de la práctica clínica estándar, se deberá considerar el uso de sugammadex u otro agente de reversión, especialmente en aquellos casos en los cuales la curarización residual es más probable. Luego de la administración de agentes bloqueadores neuromusculares pueden ocurrir reacciones anafilácticas. Siempre se deberán tomar precauciones para tratar dichas reacciones. Particularmente en el caso de antecedentes de reacciones anafilácticas a miorrelajantes, se deberán tomar precauciones especiales debido a que se ha informado reacción alérgica cruzada a los miorrelajantes. Debido a que Norcuron no tiene efectos cardiovasculares dentro del rango de dosis clínicas, no atenúa la bradicardia que puede ocurrir debido al uso de algunos tipos de anestésicos y opiáceos o debido a reflejos vagales durante la cirugía. Por lo tanto, la reevaluación del uso y/o la dosis de fármacos vagolíticos como la atropina para la premedicación o al momento de inducción de la anestesia, puede ser útil en procedimientos quirúrgicos en los cuales la aparición de reacciones vagales es más probable (por ej., procedimientos quirúrgicos en los cuales se utilizan anestésicos con estimulación vagal, cirugía oftálmica, abdominal, anorrectal, etc.). Por lo general, luego del uso a largo plazo de agentes bloqueadores neuromusculares en la UCI, se ha observado parálisis prolongada y/o debilidad musculoesquelética. Con el fin de ayudar a evitar una posible prolongación del bloqueo neuromuscular y/o una sobredosis, se recomienda firmemente el monitoreo de la transmisión neuromuscular durante el uso de miorrelajantes. Además, los pacientes deberán recibir analgesia y sedación adecuadas. Se ha reportado frecuentemente, miopatía después de un largo tiempo de administración de agentes de bloqueo neuromuscular no -despolarizantes en la UCI en combinación con terapia corticosteroide. Por tanto, para pacientes que estén recibiendo agentes de bloqueo neuromuscular y corticosteroides, el período de utilización del agente de bloqueo neuromuscular debe ser limitado tanto como sea posible. Las siguientes condiciones pueden influir en la farmacocinética y/o la farmacodinamia de Norcuron: Enfermedad hepática y/o del tracto biliar e insuficiencia renal:Debido a que el vecuronio se excreta en la bilis y la orina, Norcuron debe ser utilizado con precaución en pacientes con insuficiencia hepática y/o enfermedades biliares y/o insuficiencia renal clínicamente significativa. En estos grupos de pacientes se ha observado la prolongación de la acción, sobre todo cuando se administraron dosis altas de vecuronio (0,15-0,2 mg / kg de peso corporal) en pacientes con enfermedad hepática. Tiempo de circulación prolongado: Condiciones asociadas con un tiempo de circulación prolongado, tales como enfermedades cardiovasculares, edad avanzada, estados edematosos, que resultan en un volumen de distribución aumentado, pueden contribuir a un aumento en el tiempo de inicio del bloqueo neuromuscular. La duración de la acción también puede prolongarse debido a una reducción del aclaramiento plasmático. Enfermedad Neuromuscular: Al igual que con otros agentes de bloqueo neuromuscular, Norcuron debe ser utilizado con extrema precaución en pacientes con enfermedad neuromuscular o después de la poliomielitis ya que la respuesta a los fármacos de bloqueo neuromuscular puede estar considerablemente alterada en estos casos. La magnitud y la dirección de esta alteración pueden variar ampliamente. En los pacientes con miastenia gravis o con el Síndrome miasténico (Eaton Lambert), pequeñas dosis de Norcuron pueden tener efectos profundos y Norcuron debe ser ajustado a la respuesta. Hipotermia:En operaciones bajo hipotermia, el efecto de bloqueo neuromuscular de Norcuron se incrementa y la duración se prolonga: Obesidad: Al igual que otros agentes de bloqueo neuromuscular, Norcuron puede presentar una duración prolongada y una recuperación espontánea prolongada en pacientes obesos, si las dosis administradas se calculan sobre el peso corporal real. Quemaduras:Los pacientes con quemaduras son conocidos por desarrollar resistencia a los agentes no despolarizantes. Se recomienda que la dosis sea ajustada a la respuesta. Las condiciones que pueden aumentar los efectos de Norcuron son: Hipocalemia (por ej., después de vómitos severos, diarrea y tratamiento con diuréticos), hipermagnesemia, hipocalcemia (luego de transfusiones masivas), hipoproteinemia, deshidratación, acidosis, hipercapnia, caquexia. Por lo tanto, las alteraciones electrolíticas severas, la alteración del pH sanguíneo o la deshidratación deberán ser corregidas cuando sea posible.

Interacciones.

Se ha demostrado que las siguientes drogas influyen sobre la magnitud y/o la duración de la acción de los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes: Efecto de otras drogas sobre Norcuron: Aumento del efecto: Los anestésicos volátiles halogenados potencian el bloqueo neuromuscular de Norcuron. El efecto sólo se observa con las dosis de mantenimiento (ver Dosificación). También se podría inhibir la reversión del bloqueo con inhibidores de la anticolinesterasa. Después de la intubación con suxametonio (ver punto 4.2). El uso concomitante a largo plazo de corticoesteroides y Norcuron en la UCI puede causar prolongación del bloqueo neuromuscular o miopatía (ver Advertencias y Efectos indeseados). Otras drogas: antibióticos: aminoglucósidos, lincosamida y polipéptidos, antibióticos acilamino-penicilina diuréticos, quinidina, sales de magnesio, bloqueadores de los canales de calcio, sales de litio, cimetidina, lidocaína y administración aguda de fenitoína o b-bloqueantes. Se ha informado recurarización después de la administración postoperatoria de antibióticos aminoglucósidos, lincosamida, polipéptidos y acilamino-penicilina, quinidina y sales de magnesio (ver Advertencias). Disminución del efecto (es posible el requerimiento de dosis más elevadas): Administración crónica previa de fenitoína o carbamazepina. Efecto variable: La administración de otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes combinados con Norcuron puede producir atenuación o potenciación del bloqueo neuromuscular, dependiendo del orden de administración y del agente bloqueador neuromuscular utilizado. El suxametonio administrado luego de Norcuron puede producir potenciación o atenuación del efecto de bloqueo neuromuscular de Norcuron. Efecto de Norcuron sobre otras drogas: Efecto de Norcuron sobre la lidocaína: La combinación de Norcuron con lidocaína puede causar un comienzo de acción más rápido de la lidocaína. Embarazo y lactancia: No existen datos suficientes acerca del uso de Norcuron durante el embarazo en animales o humanos para evaluar el daño potencial para el feto. Norcuron sólo deberá ser administrado a una mujer embarazada cuando el médico actuante determine que los beneficios compensan los riesgos. Cesárea: Los estudios realizados con Norcuron, administrado en dosis de hasta 0,1 mg/kg, han demostrado que su uso es seguro durante la cesárea. En la cesárea, la dosis no deberá ser superior a 0,1 mg/kg. En varios estudios clínicos Norcuron no afectó el puntaje de Apgar, el tono muscular fetal ni la adaptación cardiorrespiratoria. A partir de muestras de sangre de cordón umbilical se observa que la transferencia placentaria de Norcuron es muy baja, lo cual no produjo ningún efecto adverso clínico en el neonato. Nota: La reversión del bloqueo neuromuscular inducido por Norcuron puede estar inhibida o ser insatisfactoria en pacientes que reciben sulfato de magnesio por toxemia del embarazo debido a que las sales de magnesio intensifican el bloqueo neuromuscular. Por lo tanto, en pacientes que reciben sulfato de magnesio, la dosis de Norcuron deberá ser reducida y titulada cuidadosamente según la respuesta al estímulo único. Lactancia: No existen datos en humanos del uso de Norcuron durante la lactancia. Norcuron sólo deberá ser administrado a mujeres en período de lactancia cuando el médico actuante determine que los beneficios compensan los riesgos. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y operar maquinaria: Debido a que Norcuron se usa como adyuvante de la anestesia general, en pacientes ambulatorios se deberán tomar las medidas de precaución usuales después de una anestesia general.

Compatibilidad.

Cuando Norcuron es reconstituido con agua para inyectables, la solución resultante puede ser mezclada con los siguientes líquidos para infusión, en PVC o vidrio, hasta una dilución de 40 mg/litro: Solución de cloruro de sodio al 0,9%. Solución de glucosa al 5%. Solución de Ringer. Glucosa de Ringer. La solución reconstituida mencionada anteriormente también puede ser inyectada en la vía de infusión en curso de los siguientes líquidos: Solución Ringer lactato. Solución Ringer lactato y glucosa al 5%. Glucosa al 5% y solución de cloruro de sodio al 0,9%. Hemaccel. Dextrano-40 al 5% en solución de cloruro de sodio al 0,9%. No se han realizado estudios de compatibilidad con otros líquidos para infusión.

Conservación.

Período de estabilidad: Norcuron puede ser conservado hasta la fecha de vencimiento indicada en el envase, siempre que se lo almacene en las condiciones recomendadas. El período de estabilidad es el siguiente: Norcuron 10 mg - 2 años. Se ha demostrado estabilidad fisicoquímica durante el uso (es decir, luego de la reconstitución) durante 24 horas a una temperatura de 15 a 25°C. Desde el punto de vista microbiológico, el producto deberá ser utilizado inmediatamente. Si no se lo utiliza de inmediato, los tiempos y las condiciones de almacenamiento durante el uso son responsabilidad del usuario antes del uso y normalmente no excederían las 24 horas a una temperatura de 2 ta8°C, a menos que la reconstitución/dilución (etc.) se hayan realizado en condiciones de asepsia controladas y validadas. La fecha indicada en "venc.:" en la etiqueta de la ampolla o el vial es la fecha de vencimiento hasta la cual Norcuron puede ser utilizado. Precauciones especiales de almacenamiento: Norcuron deberá ser almacenado a una temperatura no superior a 25°C en el envase externo. Para las condiciones de almacenamiento de la solución reconstituida, ver punto 6.3. No utilizar Norcuron cuando la solución, una vez reconstituida, contenga partículas o no sea clara.

Sobredosificación.

En el caso de sobredosis y bloqueo neuromuscular prolongado, el paciente deberá continuar recibiendo asistencia respiratoria mecánica y sedación. En esta situación hay dos opciones de bloqueo neuromuscular de reversa: (1) Sugammadex puede ser utilizado para revertir el bloqueo intenso y profundo. La dosis de sugammadex a ser administrada depende del nivel de bloqueo neuromuscular. (2) Un inhibidor de la acetilcolinesterasa (por ej. neostigmina, edrofonio, piridostigmina), en dosis adecuadas puede ser utilizado una vez inicie la recuperación espontánea. Cuando la administración de un inhibidor de la acetilcolinesterasa no revierte los efectos neuromusculares de Norcuron, se debe continuar con la ventilación hasta la restauración de la respiración espontánea. Las dosis repetidas de un inhibidor de la acetilcolinesterasa pueden ser peligrosas.

Presentación.

Norcuron 10 mg. Caja por 10 viales vidrio Tipo I x 5 mL, conteniendo cada una 10 mg de Norcuron 10 mg. Norcuron 10 mgr Polvo liofilizado para reconstrucción en solución. Registro Sanitario INVIMA 2005M- 000629 R1.