NEVIRAPINA/LAMIVUDINA/ZIDOVUDINA

Antirretroviral.

Composición.

Cada tableta recubierta contiene Lamivudina 150mg, Zidovudina 300mg, Nevirapina 200mg.

Propiedades.

Mecanismo de acción: Lamivudina y zidovudina son INTIs e inhibidores selectivos potentes del VIH-1 y del VIH-2. Se metabolizan secuencialmente por kinasas intracelulares a los respectivos 5'-trifosfato (TP). Lamivudina-TP, y zidovudina-TP son sustratos e inhibidores competitivos de la transcriptasa inversa (TI) del VIH. Sin embargo, su actividad antiviral principal tiene lugar mediante incorporación de la forma monofosfato en la cadena del ADN viral, terminando la cadena. Los trifosfatos de lamivudina y zidovudina muestran una afinidad significativamente menor por las ADN polimerasas de la célula huésped. La nevirapina es un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa del VIH-1 (INNTI). La nevirapina es un inhibidor no competitivo de la transcriptasa inversa de VIH-1 pero no tiene un efecto inhibitorio biológicamente significativo sobre la transcriptasa inversa de VIH-2 ni sobre las ADN polimerasas eucariotas a, b, có d.

Farmacocinética.

Absorción:Lamivudina, zidovudina y nevirapina se absorben bien y rápidamente en el tracto gastrointestinal tras su administración oral. La biodisponibilidad absoluta de lamivudina, zidovudina y nevirapina por vía oral en adultos es de, aproximadamente, 80-88%, del 52-75% y 90% respectivamente. Distribución:Los ensayos realizados con lamivudina, zidovudina y nevirapina administrados por vía intravenosa mostraron que el volumen aparente medio de distribución es 1,3L/kg, 1,4-1,7L/kg y 1,21L/kg, respectivamente. Lamivudina presenta una farmacocinética lineal a lo largo del intervalo de dosis terapéuticas y muestra una unión limitada a albúmina, la principal proteína plasmática ( < 16- 36% a albúmina sérica in vitro). La unión a proteínas plasmáticas de zidovudina es del 34 al 38%. La unión a proteínas plasmáticas de la nevirapina es de alrededor del 60% en el intervalo de concentración en plasma de 1-10 microgramos/mL. Los datos muestran que lamivudina, zidovudina y nevirapina penetran en el sistema nervioso central (SNC) y alcanzan el líquido cefalorraquídeo (LCR). Las relaciones medias de concentración en LCR/concentración sérica de lamivudina y zidovudina a las 2 - 4 horas de la administración por vía oral fueron, aproximadamente, de 0,12 y 0,5 respectivamente. Se desconoce el verdadero grado de penetración en el SNC de lamivudina y su relación con la eficacia clínica. Las concentraciones de nevirapina en líquido cefalorraquídeo humano (n = 6) fueron del 45% (± 5%) de las concentraciones en plasma; esta proporción es aproximadamente igual a la fracción no ligada a proteínas plasmáticas. Biotransformación:El metabolismo de lamivudina constituye una vía menor de eliminación. El aclaramiento de lamivudina se realiza predominantemente mediante excreción renal del fármaco inalterado. La probabilidad de interacciones metabólicas con lamivudina es baja, debido al pequeño grado de metabolismo hepático (5-10%) y a la escasa unión a proteínas plasmáticas. Zidovudina se elimina principalmente por conjugación hepática en forma de un metabolito glucuronizado inactivo. El principal metabolito de zidovudina en plasma y orina es el derivado 5'-glucurónido, representando el 50-80% de la dosis administrada que se elimina por excreción renal. Se ha identificado la 3'-amino-3'-desoxitimidina (AMT) como un metabolito de zidovudina tras la administración por vía intravenosa. Se ha demostrado que la nevirapina experimenta una amplia biotransformación por metabolismo vía citocromo P450 (oxidativo) a diversos metabolitos hidroxilados, mediado esencialmente por la familia CYP3A. Eliminación:La semivida de eliminación de lamivudina observada es de 5 a 7 horas. El aclaramiento sistémico medio de lamivudina es aproximadamente 0,32L/h/kg, con un aclaramiento predominantemente renal ( >70%) mediante el sistema de transporte catiónico orgánico. Ensayos realizados en pacientes con alteración renal, demuestran que la eliminación de lamivudina se ve afectada por la disfunción renal. Se precisa reducción de dosis en pacientes con aclaramiento de creatinina 50mL/min. En ensayos realizados con zidovudina por vía intravenosa, el valor medio de la semivida plasmática terminal fue de 1,1 horas y el aclaramiento sistémico medio de 1,6L/h/kg. Se estima que el aclaramiento renal de zidovudina es 0,34L/h/kg, indicando la existencia de filtración glomerular y secreción tubular activa por los riñones. Las concentraciones de zidovudina se incrementan en pacientes con fallo renal avanzado. En un estudio de ajuste de peso/excreción realizado en voluntarios sanos del sexo masculino, tratados hasta el estado de equilibrio con 200mg de Nevirapina dos veces al día, seguidos de una dosis única de 50mg de 14C-nevirapina, se recuperó aproximadamente el 91,4 ± 10,5% de la dosis marcada radioactivamente, siendo la orina (81,3 ± 11,1%) la vía principal de excreción en comparación con las heces (10,1 ± 1,5%). Más del 80% de la radioactividad en orina estaba constituida por conjugados glucurónidos de metabolitos hidroxilados. Por consiguiente, el metabolismo por citocromo P450, la conjugación glucurónida y la excreción urinaria de metabolitos glucurónidos representan la vía principal de Biotransformación y eliminación de Nevirapina en el ser humano. Solamente una pequeña fracción ( < 5%) de la radioactividad en orina (lo que representa < 3% de la dosis total) correspondió al compuesto original; por lo tanto, la excreción renal juega un papel secundario en la eliminación del compuesto original.

Indicaciones.

Indicado en la terapia antirretroviral de adultos y adolescentes, bien como tratamiento de primera lÍnea o como parte de tratamiento de segunda linea a juicio médico en compañía de otros agentes.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a los principios activos. Insuficiencia hepática y renal. Su uso durante el embarazo amerita considerar los beneficios de su administración frente a los posibles riesgos sobre el feto. Situaciones especiales: Embarazo:Lamivudina y zidovudina (Categoría de riesgo FDA: C). Nevirapina (Categoría de riesgo FDA: B). No existen datos sobre el uso de Lamivudina-Zidovudina-Nevirapina durante el embarazo. Dado que estos principios activos pueden inhibir la replicación del ADN, cualquier utilización, especialmente durante el primer trimestre, supone un riesgo potencial para el feto. Consecuentemente, sólo se debe considerar la administración de Lamivudina-Zidovudina-Nevirapina durante el embarazo si los beneficios esperados compensan los posibles riesgos. La nevirapina puepuede reemplazar a Efavirenz en pacientes embarazadas. Lactancia: Lamivudina, zidovudina y nevirapina se excretan en la leche humana. Por lo tanto, se recomienda que las madres no alimenten a sus hijos mientras estén en tratamiento con Lamivudina-Zidovudina-Nevirapina. Además, se recomienda que las mujeres infectadas por el VIH no amamanten a sus hijos para evitar el riesgo de la transmisión postnatal del VIH. Hipersensibilidad:Las primeras 18 semanas de tratamiento con nevirapina constituyen un periodo crítico, que requiere una monitorización estrecha de los pacientes para revelar el potencial de aparición de reacciones cutáneas graves y que supongan un riesgo para la vida (incluyendo casos de síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET) y hepatitis grave/insuficiencia hepática. En las primeras 6 semanas de tratamiento existe el mayor riesgo de acontecimientos hepáticos y reacciones cutáneas. Sin embargo, el riesgo de que aparezca cualquier acontecimiento hepático sigue presente después de este periodo y debe continuarse la monitorización a intervalos frecuentes. El riesgo de reacciones adversas hepáticas es mayor en pacientes del sexo femenino y en pacientes con recuentos de células CD4+ elevados ( >250 mm3en mujeres adultas y >400 mm3en hombres adultos) al inicio del tratamiento con nevirapina si el paciente tiene una carga viral plasmática detectable de ARN de VIH-1 -p. ej. Concentración ≥50 copias/mL- al inicio del tratamiento con nevirapina. Debido a que se ha observado hepatotoxicidad grave y con amenaza para la vida en estudios controlados abiertos predominantemente en pacientes con carga viral plasmática de VIH-1 de 50 copias/mL o más, no se debe iniciar el tratamiento con nevirapina en mujeres adultas con recuentos de células CD4+ mayores de 250 células/m3o en hombres adultos con recuentos de células CD4+ mayores de 400 células/mm3, con ARN de VIH-1 detectable en plasma a menos que el beneficio supere el riesgo. En algunos casos, el daño hepático ha progresado a pesar de la interrupción del tratamiento. Los pacientes que desarrollen signos o síntomas de hepatitis, reacción cutánea grave o reacciones de hipersensibilidad deben interrumpir el tratamiento y solicitar una evaluación médica inmediata. No debe reiniciarse el tratamiento después de reacciones hepáticas, cutáneas o de hipersensibilidad graves.

Reacciones adversas.

Se han comunicado reacciones adversas durante el tratamiento de la enfermedad causada por el VIH con lamivudina, zidovudina y nevirapina, tomados por separado o en combinación; por lo tanto, puede esperarse la aparición de las reacciones adversas asociadas con estos compuestos. Las frecuencias se definen como muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100), raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000), muy raras ( < 1/10.000). Reacciones adversas asociadas a lamuvidina: Poco frecuentes: Neutropenia, anemia (ambas ocasionalmente graves), trombocitopenia, elevaciones transitorias en las enzimas hepáticas (AST, ALT), Trombocitopenia, y pancitopenia con hipoplasia medular. Muy raras: Aplasia eritrocitaria pura, acidosis láctica, redistribución de la grasa, neuropatía periférica (parestesia). Frecuentes: Hiperlactemia, Tos, síntomas nasales, dolor de garganta, dolor de cabeza, insomnio, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, erupción cutánea, alopecia, prurito, artralgia, desórdenes musculares, incremento de CPK, Fatiga, malestar general, fiebre. Muy raras: Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Raras: Elevaciones en la amilasa sérica y pancreatitis, hepatitis, angioedema, trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo, rabdomiolisis Reacciones adversas asociadas a zidovudina: Muy frecuentes: Dolor de cabeza, náuseas. Frecuentes: Anemia, neutropenia y leucopenia, anorexia, acidosis láctica en ausencia de hipoxemia, mareos, vómitos, dolor abdominal y diarrea, aumentos en los niveles sanguíneos de las enzimas hepáticas y bilirrubina, mialgia, malestar. Poco frecuentes: Disnea, flatulencia, erupción y prurito, miopatía, fiebre, dolor generalizado y astenia. Muy raras: Anemia aplásica. Raras: Aplasia eritrocitaria pura, ansiedad, depresión, insomnio, parestesia, somnolencia, pérdida de agudeza mental, convulsiones, cardiomiopatía, tos, pigmentación de la mucosa oral, alteración del gusto dispepsia, pancreatitis, trastornos hepáticos tales como hepatomegalia grave con esteatosis, pigmentación de piel y uñas, urticaria y sudoración, micción frecuente, ginecomastia, escalofríos, dolor en el pecho y síndromegripal. Reacciones adversas asociadas a nevirapina: Muy frecuentes: Exantema. (12.5%) Frecuentes: Granulocitopenia, hipersensibilidad (incluyendo reacción anafiláctica, angioedema, urticaria), cefalea, fatiga, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, hepatitis (incluyendo hepatotoxicidad grave y potencialmente mortal) (1,9%), anomalías en las pruebas de función hepática (aumento de la alanina aminotransferasa; aumento de las transaminasas; aumento de la aspartato aminotransferasa; aumento de la gamma-glutamiltransferasa; aumento de enzimas hepáticos; hipertransaminasemia), pirexia, fatiga. Poco frecuentes: Anemia, reacción anafiláctica, ictericia, Síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica (que puede ser mortal) (0,2%), angioedema, urticaria, mialgia, artralgia, disminución del fósforo en sangre, aumento de la presión arterial. Raras: Exantema medicamentoso con eosinofilia y sintomatología sistémica, hepatitis fulminante (que puede ser mortal).

Precauciones.

Las advertencias y precauciones relevantes a lamivudina, zidovudina y nevirapina se incluyen a continuación. Acidosis láctica: Con el uso de análogos de nucleósidos se ha comunicado la aparición de acidosis láctica generalmente asociada a hepatomegalia y esteatosis hepática. Los síntomas iniciales (hiperlactatemia sintomática) incluyen síntomas digestivos benignos (náuseas, vómitos y dolor abdominal), malestar inespecífico, pérdida de apetito, pérdida de peso, síntomas respiratorios (respiración rápida y/o profunda), o síntomas neurológicos (incluyendo debilidad motora). La acidosis láctica puede estar asociada a pancreatitis, fallo hepático o renal. La acidosis láctica generalmente aparece después de varios meses de tratamiento. El tratamiento con análogos de nucleósidos debe interrumpirse si aparece hiperlactatemia sintomática y acidosis metabólica/láctica, hepatomegalia progresiva o una elevación rápida de los niveles de aminotransferasas. Pancreatitis: Raramente han aparecido casos de pancreatitis. Sin embargo, no está claro si estos casos se debieron al tratamiento antirretroviral o a la enfermedad por VIH subyacente. El tratamiento con lamivudina deberá interrumpirse inmediatamente si aparecen signos clínicos, síntomas o anormalidades de laboratorio indicativos de pancreatitis. Deberá tenerse precaución cuando se administren análogos de nucleósidos a cualquier paciente (en especial, mujeres obesas) con hepatomegalia, hepatitis u otros factores de riesgo conocidos de enfermedad hepática y esteatosis hepática (incluyendo determinados medicamentos y alcohol). Los pacientes con infección por hepatitis C concomitante y tratados con interferón alfa y ribavirina pueden constituir un grupo de riesgo especial. Los pacientes que tienen un riesgo mayor deberán ser vigilados estrechamente. Las primeras 18 semanas de tratamiento con nevirapina constituyen un periodo crítico, que requiere una monitorización estrecha de los pacientes para revelar el potencial de aparición de reacciones cutáneas graves y que supongan un riesgo para la vida (incluyendo casos de síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET) y hepatitis grave/insuficiencia hepática. En las primeras 6 semanas de tratamiento, existe el mayor riesgo de acontecimientos hepáticos y reacciones cutáneas. Sin embargo, el riesgo de que aparezca cualquier acontecimiento hepático sigue presente después de este periodo y debe continuarse la monitorización a intervalos frecuentes. El riesgo de reacciones adversas hepáticas es mayor en pacientes del sexo femenino y en pacientes con recuentos de células CD4+elevados ( >250 mm3en mujeres adultas y >400 mm3en hombres adultos) al inicio del tratamiento con nevirapina si el paciente tiene una carga viral plasmática detectable de ARN de VIH-1 -p. ej. Concentración ≥50 copias/mL- al inicio del tratamiento con nevirapina. Debido a que se ha observado hepatotoxicidad grave y con amenaza para la vida en estudios controlados abiertos predominantemente en pacientes con carga viral plasmática de VIH-1 de 50 copias/mL o más, no se debe iniciar el tratamiento con nevirapina en mujeres adultas con recuentos de células CD4+mayores de 250 células/mm3o en hombres adultos con recuentos de células CD4+mayores de 400 células/mm3, con ARN de VIH-1 detectable en plasma a menos que el beneficio supere el riesgo. En algunos casos, el daño hepático ha progresado a pesar de la interrupción del tratamiento. Los pacientes que desarrollen signos o síntomas de hepatitis, reacción cutánea grave o reacciones de hipersensibilidad deben interrumpir el tratamiento y solicitar una evaluación médica inmediata. No debe reiniciarse el tratamiento después de reacciones hepáticas, cutáneas o de hipersensibilidad graves. Disfunción mitocondrial: Se ha demostrado in vitroe in vivoque los análogos de nucleósido causan un grado variable de daño mitocondrial. Hay informes de disfunción mitocondrial en bebés VIH negativo expuestos in uteroy/o postparto a análogos de nucleósido. Las principales reacciones adversas notificadas son trastornos hematológicos (anemia, neutropenia), trastornos metabólicos (hiperlactatemia, hiperlipasemia). Estas reacciones adversas son a menudo transitorias. Se han notificado algunos trastornos neurológicos de aparición tardía (hipertonía, convulsión, comportamiento anormal). Actualmente no se sabe si los trastornos neurológicos son transitorios o permanentes. Cualquier niño expuesto in uteroa análogos de nucleósido, incluso los niños VIH negativo, debe someterse a un seguimiento clínico y de laboratorio, y en caso de signos o síntomas relevantes, debe ser minuciosamente investigada una posible disfunción mitocondrial. Estos hallazgos no afectan las recomendaciones para utilizar tratamiento antirretroviral en mujeres embarazadas para prevenir la transmisión vertical del VIH. Lipodistrofia: La terapia antirretroviral combinada se ha asociado con una redistribución de la grasa corporal (lipodistrofia) en pacientes con infección por VIH. Se han propuesto como hipótesis una posible conexión entre lipomatosis visceral y el tratamiento con inhibidores de la proteasa (IPs) y entre lipoatrofia y el tratamiento con inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (INTIs). Se ha relacionado un mayor riesgo de lipodistrofia con factores del individuo tales como la edad avanzada y con factores relacionados con el fármaco tales como una larga duración del tratamiento antirretroviral y trastornos metabólicos asociados. El examen clínico debe incluir una evaluación de los signos físicos de redistribución de la grasa. Se deben tener en cuenta los niveles de lípidos en suero y de glucosa en sangre, en condiciones de ayuno. Los trastornos lipídicos deben tratarse como se considere clínicamente apropiado y de acuerdo con las guías para el manejo de las dislipidemias en no infectados. Reacciones adversas hematológicas: Se puede esperar la aparición de anemia, neutropenia y leucopenia (por lo general, secundaria a neutropenia) en pacientes tratados con zidovudina. Estos efectos aparecían más frecuentemente a las dosis más elevadas de zidovudina (1.200-1.500mg/día) y en pacientes con la función medular reducida antes del tratamiento, especialmente con enfermedad avanzada por VIH. En consecuencia, los parámetros hematológicos se deben controlar cuidadosamente en estos pacientes. Estos efectos hematológicos no se observan por lo general antes de las cuatro a seis semanas de tratamiento. En pacientes con enfermedad por VIH sintomática avanzada, de forma general se recomienda que se realicen pruebas sanguíneas al menos cada dos semanas durante los primeros tres meses de tratamiento y posteriormente, al menos, mensualmente. En pacientes con enfermedad por VIH inicial, es poco frecuente la aparición de reacciones adversas hematológicas. Dependiendo del estado general del paciente, pueden realizarse pruebas sanguíneas con menos frecuencia, por ejemplo, cada uno o tres meses. Además, puede requerirse ajustar la dosis de zidovudina si aparece anemia severa o mielosupresión durante el tratamiento, o en pacientes con depresión ya existente de médula ósea, por ejemplo con niveles de hemoglobina < 9 g/dl (5,59mmol/l) o recuento de neutrófilos < 1,0 x 109/l. Dado que el ajuste de dosis no es posible con Lamivudina-Zidovudina-Nevirapina, se deben utilizar presentaciones de Lamivudina-Zidovudina-Nevirapina por separado. Los médicos deben remitirse a la información de prescripción individual de estos medicamentos. Enfermedad hepática:No se ha establecido la seguridad y eficacia de Lamivudina-Zidovudina-Nevirapina en pacientes con trastornos hepáticos subyacentes significativos. Lamivudina-Zidovudina-Nevirapina está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática. Los pacientes con hepatitis B o C crónica tratados con terapia antirretroviral combinada tienen un mayor riesgo de reacciones adversas hepáticas graves y potencialmente mortales. En caso de tratamiento antirretroviral concomitante para hepatitis B o C, consúltese también la información relevante del producto para estos fármacos. Si se interrumpe el tratamiento en pacientes coinfectados por el virus de la hepatitis B, se recomienda realizar un seguimiento periódico de las pruebas de función hepática y de los marcadores de la replicación del VHB, ya que el retiro de lamivudina puede dar lugar a una exacerbación aguda de la hepatitis. En pacientes con disfunción hepática preexistente, incluyendo hepatitis crónica activa, existe un incremento en la frecuencia de anormalidades de la función hepática durante el tratamiento antirretroviral combinado y deben ser controlados de acuerdo con la práctica clínica habitual. Si existe evidencia de empeoramiento de la enfermedad hepática en estos pacientes, se debe considerar la interrupción o suspensión del tratamiento. Pacientes coinfectados con el virus de la hepatitis C:No se recomienda el uso concomitante de ribavirina con zidovudina debido al aumento del riesgo de anemia. Niños y adolescentes: No se dispone de datos suficientes, por lo tanto no se recomienda el uso de Lamivudina-Zidovudina-Nevirapina en niños o adolescentes. Síndrome de Reconstitución Inmune: Cuando se instaura una terapia antirretroviral combinada (TARC) en pacientes infectados por VIH con deficiencia inmune grave, puede aparecer una respuesta inflamatoria frente a patógenos oportunistas latentes o asintomáticos y provocar situaciones clínicas graves, o un empeoramiento de los síntomas. Normalmente, estas reacciones se han observado en las primeras semanas o meses después del inicio de la terapia antirretroviral combinada. Algunos ejemplos relevantes de estas reacciones son, retinitis por citomegalovirus, infecciones micobacterianas generalizadas y/o localizadas y neumonía por Pneumocystis carinii. Se debe evaluar cualquier síntoma inflamatorio y establecer un tratamiento cuando sea necesario. Osteonecrosis: Se han notificado casos de osteonecrosis, especialmente en pacientes con infección avanzada por VIH y/o exposición prolongada al tratamiento antirretroviral combinado (TARC), aunque se considera que la etiología es multifactorial (incluyendo uso de corticosteroides, consumo de alcohol, inmunodepresión grave, índice de masa corporal elevado). Se debe aconsejar a los pacientes que consulten al médico si experimentan molestias o dolor articular, rigidez articular o dificultad para moverse. Infecciones oportunistas: Deberá informarse a los pacientes que Lamivudina-Zidovudina-Nevirapina o cualquier otra terapia antirretroviral no curan la infección por VIH, y que si persiste la viremia alta y la depresión inmune (CD4+bajos) todavía pueden continuar desarrollando infecciones oportunistas y otras complicaciones de la infección por VIH. Por consiguiente, los pacientes deberán permanecer bajo estrecha observación clínica por médicos experimentados en el tratamiento de estas enfermedades asociadas con el VIH. Varios: Deberá informarse a los pacientes que el tratamiento antirretroviral actual, incluyendo Lamivudina-Zidovudina-Nevirapina, no ha demostrado prevenir el riesgo de transmisión del VIH a otras personas por vía sexual o contaminación sanguínea. Deberá continuarse con el empleo de las precauciones adecuadas. Debe evitarse el uso concomitante de Estavudina con zidovudina. Mujeres en edad fértil / Anticoncepción en hombres y mujeres: Las mujeres en edad fértil no deben utilizar anticonceptivos orales como único método de anticoncepción ya que la nevirapina podría disminuir las concentraciones plasmáticas de estos medicamentos.

Interacciones.

Interacciones relativas a lamivudina: La probabilidad de que se presenten interacciones es baja, debido a que la fijación a proteínas plasmáticas y el metabolismo, son limitados, y también a que la eliminación de la lamivudina es por vía renal, en forma inalterada. Emtricitabina: Lamivudina puede aumentar los efectos adversos/tóxicos de emtricitabina. Ribavirina: Puede aumentar el efecto hepatotóxico de los Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos a nucleósidos. Se puede producir acidosis láctica fatal o no fatal. Considerar modificación de la terapia. Interferon alfa: Su uso concomitante puede dar lugar a descompensación hepática. Deberá considerarse la posibilidad de interacciones con otros medicamentos administrados al mismo tiempo que Lamivudina-Zidovudina-Nevirapina, particularmente cuando la principal vía de eliminación sea la secreción renal activa en especial mediante el sistema de transporte catiónico, por ejemplo trimetoprim. Análogos de nucleósidos (por ej. zidovudina, didanosina y zalcitabina) y otros medicamentos (por ej. ranitidina, cimetidina) se eliminan solamente en parte por este mecanismo, y no se demostró interacción con lamivudina. La administración de trimetoprim/sulfametoxazol 160mg/800mg da lugar a un aumento en un 40% de la exposición a lamivudina, debido al trimetoprim; el sulfametoxazol no interacciona. No obstante, a menos que el paciente tenga una insuficiencia renal, no es necesario ajustar la dosis de lamivudina. Lamivudina no tiene efecto sobre la farmacocinética de trimetoprim o sulfametoxazol. Cuando la administración concomitante con cotrimoxazol esté justificada, los pacientes deberán ser vigilados clínicamente. Debe evitarse la administración conjunta de Lamivudina-Zidovudina-Nevirapina con dosis elevadas de cotrimoxazol para el tratamiento de la neumonía producida por Pneumocystis carinii(NPC) y la toxoplasmosis. Hasta que se disponga de más información, no se recomienda la administración conjunta de lamivudina con foscarnet o ganciclovir por vía intravenosa. Lamivudina puede inhibir la fosforilación intracelular de zalcitabina cuando ambos medicamentos se utilicen al mismo tiempo. Por lo tanto no se recomienda la utilización de Lamivudina-Zidovudina-Nevirapina en combinación con zalcitabina. En el metabolismo de lamivudina no interviene la CYP3A, siendo improbable que haya interacciones con medicamentos metabolizados por este sistema (por ejemplo, IPs y no nucleósidos). Interacciones relativas a zidovudina: La administración conjunta de zidovudina y rifampicina disminuye el AUC de zidovudina en un 48 ± 34%. Sin embargo, se desconoce el significado clínico de este hecho. No se han evaluado de manera formal las modificaciones de dosis de zidovudina en esta situación. El probenecid aumenta la semivida y el área bajo la curva de la concentración plasmática de zidovudina al disminuir la glucuronidación. La excreción renal del glucurónido (y posiblemente de zidovudina) se reduce en presencia de probenecid. Se debe realizar un cuidadoso seguimiento de aquellos pacientes que reciban ambos medicamentos para controlar la toxicidad hematológica. Existen informes relativos a bajos niveles plasmáticos de fenitoína en algunos pacientes que reciben zidovudina. Estas observaciones sugieren que las concentraciones de fenitoína deben vigilarse cuidadosamente en pacientes que reciben Lamivudina-Zidovudina-Nevirapina y fenitoína. En un estudio farmacocinético la administración conjunta de zidovudina y atovacuona en tabletas mostró una disminución del aclaramiento de zidovudina tras su administración oral, que condujo a un incremento del 35 ± 23% en el AUC de Zidovudina en plasma por inhibición de UGT con disminución del metabolito inactivo de la Zidovudina (G-AZT) y, puesto que se consiguen mayores concentraciones con atovacuona en suspensión oral, es posible que los cambios en los valores de AUC de zidovudina sean mayores cuando se administra atovacuona en forma de suspensión oral. Se ha demostrado que, cuando se administran ácido valproico, fluconazol o metadona con zidovudina, se incrementa el AUC de zidovudina, con la correspondiente disminución en el aclaramiento. Al disponerse sólo de datos limitados, se desconoce el significado clínico. En caso de que se emplee zidovudina junto con ácido valproico, fluconazol o metadona, debe hacerse un seguimiento estrecho de los pacientes para controlar la toxicidad potencial de zidovudina. Zidovudina y estavudina administrados en combinación, resultan antagónicos in vitro, por tanto, debe evitarse el uso conjunto de Estavudina con Lamivudina-Zidovudina-Nevirapina. Se han notificado casos de exacerbación de anemia debida a ribavirina cuando zidovudina forma parte del tratamiento del VIH, dado que se aumenta la disponibilidad intracelular de AZT trifosfato. No se recomienda el uso concomitante de ribavirina con zidovudina debido al aumento del riesgo de anemia. Debe considerarse la sustitución de zidovudina en un régimen antirretroviral combinado si este ha sido previamente establecido. Esto es particularmente importante en pacientes con un historial conocido de anemia inducida por zidovudina. El tratamiento concomitante, especialmente la terapia aguda, con medicamentos potencialmente nefrotóxicos o mielosupresores (p.ej: pentamidina sistémica, dapsona, pirimetamina, cotrimoxazol, anfotericina, flucitosina, ganciclovir, interferón, vincristina, vinblastina y doxorrubicina), puede aumentar el riesgo de reacciones adversas a zidovudina. Si es necesario el tratamiento concomitante de Lamivudina-Zidovudina-Nevirapina y cualquiera de estos medicamentos, se deberá tener una precaución especial, vigilando la función renal y los parámetros hematológicos y, si es necesario, se reducirá la dosis de uno o más fármacos. El escaso número de datos procedentes de los ensayos clínicos no indican un riesgo significativamente mayor de reacciones adversas de zidovudina con cotrimoxazol (ver la información anterior sobre interacciones relativa a lamivudina y cotrimoxazol), pentamidina aerosolizada, pirimetamina y aciclovir en las dosis utilizadas para profilaxis. Debe evitarse la administración conjunta de Lamivudina-Zidovudina-Nevirapina con dosis elevadas de cotrimoxazol para el tratamiento de la neumonía producida por Pneumocystis carinii(NPC) y la toxoplasmosis. Las tabletas de claritromicina reducen la absorción de zidovudina. Esto puede evitarse separando la administración de Lamivudina-Zidovudina-Nevirapina y claritromicina al menos dos horas. Interacciones relativas a nevirapina: Nevirapina es un inductor del CYP3A y potencialmente del CYP2B6, produciendo una inducción máxima al cabo de 2-4 semanas de iniciar la terapia a dosis múltiple. Los compuestos que utilizan esta vía metabólica pueden experimentar una disminución de sus concentraciones plasmáticas cuando se administran simultáneamente. Se recomienda una monitorización cuidadosa de la eficacia terapéutica de los medicamentos metabolizados por P450 cuando se administren en asociación con Lamivudina-Zidovudina-Nevirapina. Los alimentos, los antiácidos o los medicamentos formulados con un agente tamponador alcalino no influyen en la absorción de nevirapina. No se recomienda la administración de Efavirenz, ya que puede causar un aumento de las reacciones adversas, igualmente la administración de Atazanavir/Ritonavir está contraindicada. Se recomienda un aumento de la dosis de lopinavir/Ritonavir hasta 533/133 mg (4 cápsulas) ó 500/125 mg (5 tabletas con 100/25 mg cada uno) dos veces al día con las comidas, en combinación con nevirapina. No se requiere ajuste de dosis de nevirapina cuando se administra conjuntamente con lopinavir. En niños debe considerarse el aumento de la dosis de lopinavir/Ritonavir hasta 300/75 mg/m2dos veces al día con las comidas, cuando se utiliza en combinación con nevirapina, especialmente en pacientes en los que se prevé una reducción de la sensibilidad a lopinavir/Ritonavir. Con la administración de nevirapina, la exposición de claritromicina disminuyó significativamente; la exposición del metabolito 14-OH aumentó. Debido a que el metabolito activo de la claritromicina ha reducido la actividad frente al Mycobacterium aviumintracellulare complex, toda la actividad frente al patógeno puede alterarse. Deberían considerarse alternativas a la claritromicina, como la azitromicina. Se recomienda una estrecha monitorización de las anomalías hepáticas. No se observan efectos significativos en los parámetros farmacocinéticos promedio de rifabutina y nevirapina. Rifabutina y nevirapina pueden administrarse conjuntamente sin ajustes de dosis. Sin embargo, debido a la gran variabilidad interindividual, algunos pacientes pueden experimentar grandes aumentos de la exposición a Rifabutina y pueden presentar mayor riesgo de toxicidad por Rifabutina. Por lo tanto, debe tenerse precaución en la administración conjunta. No se recomienda administrar conjuntamente rifampicina y nevirapina. Los médicos que deban tratar pacientes coinfectados de tuberculosis y que utilicen un tratamiento que contenga nevirapina, pueden considerar la utilización conjunta de rifabutina en su lugar. Debido al riesgo de mayor exposición a nevirapina, debe tenerse precaución si fluconazol se administra simultáneamente y debe monitorizarse a los pacientes cuidadosamente. Debe considerarse un aumento de la dosis de itraconazol cuando se administran conjuntamente con nevirapina. No se recomienda administrar conjuntamente ketoconazol y nevirapina. Cimetidina y nevirapina pueden administrarse conjuntamente sin ajustes de dosis. La interacción entre nevirapina y el medicamento antitrombótico warfarina es compleja, con la posibilidad que se produzcan tanto aumentos como descensos en el tiempo de coagulación al utilizarse concomitantemente. Se debe garantizar una monitorización estrecha del nivel de anticoagulación. Los anticonceptivos orales no deben utilizarse como único método de anticoncepción en mujeres en tratamiento con nevirapina. No se han establecido las dosis adecuadas de anticonceptivos hormonales (orales u otras formas de administración) con respecto a la seguridad y la eficacia, a excepción del acetato de medroxiprogesterona depot (MPA depot) en combinación con nevirapina. Los pacientes en tratamiento con metadona que inicien una terapia con nevirapina, deben ser monitorizados en relación a la aparición del síndrome de abstinencia y debe ajustarse la dosis de metadona adecuadamente. No deben administrarse conjuntamente preparaciones a base de hierbas medicinales que contengan Hipérico (Hierba de San Juan) y nevirapina. Si el paciente ya está tomando Hipérico, deben comprobarse los niveles de nevirapina y si es posible la carga viral e interrumpir la administración de Hipérico. Los niveles de nevirapina pueden aumentar al interrumpir la administración de Hipérico. Puede ser necesario un ajuste de la dosis de nevirapina. El efecto inductor puede continuar durante al menos 2 semanas después de la interrupción del tratamiento con Hipérico. Otra información: Metabolitos de nevirapina: Los estudios en microsomas hepáticos humanos indicaron que la formación de metabolitos hidroxilados de nevirapina no se vio afectada por la presencia de dapsona, rifabutina, rifampicina y trimetoprim/sulfametoxazol. El ketoconazol y la eritromicina inhibieron significativamente la formación de metabolitos hidroxilados de nevirapina.

Conservación.

Almacenar a temperaturas no mayores de 30°C, lejos de fuentes de calor humedad y temperatura.

Sobredosificación.

No se tiene experiencia de sobredosis con Lamivudina-Zidovudina-nevirapina. Si tiene lugar una sobredosis, el paciente debe ser controlado para la detección de signos de toxicidad y aplicarse el tratamiento estándar de apoyo si es necesario. Dado que lamivudina es dializable, puede emplearse una hemodiálisis continua para el tratamiento de la sobredosificación, aunque ello no se ha estudiado. La hemodiálisis y la diálisis peritoneal parecen tener un escaso efecto sobre la eliminación de zidovudina, sin embargo aumentan la eliminación del metabolito glucurónido (G-AZT).

Presentación.

Caja x 60 tabletas en blíster ALU/PVC/PVDC transparente. (Reg. San. INVIMA 2012M-0012957).