ZEMPLAR

Antiparatiroideo.

Descripción.

El paricalcitol es un activador selectivo de los receptores de vitamina D. El paricalcitol regula selectivamente de forma ascendente el receptor de vitamina D (RVD) en las glándulas paratorides, sin incrementar el RVD en el intestino y es menos activo en la resorción ósea. El paricalcitol regula también de forma ascendente al receptor de percepción del calcio (CaSR) en las glándulas paratiroides. Como resultado, el paricalcitol reduce los niveles de hormona paratiroidea, mediante la inhibición de la proliferación paratiroidea y disminuyendo la síntesis y secreción de la PTH, con impacto mínimo sobre los niveles de calcio y fósforo, y puede actuar directamente sobre las células óseas para mantener el volumen óseo y mejorar las superficies de mineralización. La corrección de los niveles anormales de la PTH con normalización de la homeostasis del calcio y el fósforo, puede prevenir o tratar la enfermedad metabólica ósea asociada con la enfermedad renal crónica.

Composición.

Paricalcitol.

Indicaciones.

Inyectable (5mg/ml): El paricalcitol inyectable está indicado para la prevención y el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario, asociado con la insuficiencia renal crónica (enfermedad renal crónica [ERC] en estadío 5). Cápsulas (1mg): Enfermedad Renal Crónica (ECR) estadíos 3 y 4: Paricalcitol cápsulas está indicado para la prevención y tratamiento del hiperparatiroidismo secundario asociado con ERC estadíos 3 y 4. ERC Estadío 5: Paricalcitol cápsulas está indicado para la prevención y tratamiento del hiperparatiroidismo secundario asociado con ERC estadío 5, en pacientes sometidos a hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DP).

Dosificación.

Inyectable:La vía usual de administración de la solución para inyección del paricalcitol es a través de una línea central durante la hemodiálisis. Para los pacientes no sometidos a hemodiálisis las inyecciones de paricalcitol se deben aplicar mediante inyección intravenosa lenta, en no menos de 30 segundos, para minimizar el dolor durante su administración. Dosis inicial: Existen dos métodos para determinar la dosis inicial de paricalcitol. La máxima dosis administrada con seguridad en los estudios clínicos fue tan alta como 40 microgramos. Dosis inicial basada en el peso corporal: Dosis inicial (mg) = 0,04 mg/Kg a 0,1 mg/Kg (2,8 mg a 7 mg) administrada como una dosis en bolo, no más frecuente que cada tercer día, en cualquier momento durante la diálisis. Dosis inicial basada en fórmula: Dosis inicial (mg) = nivel basal de la iPTH (pg/mL)/80 administrada como una dosis intravenosa en bolo (IV) no más frecuente que cada tercer día, en cualquier momento durante la diálisis. Valoración de la dosis: El rango propuesto aceptado actualmente para los niveles de la PTH en los pacientes con enfermedad renal en estadío terminal, sometidos a diálisis, no es mayor de 1,5 a 3 veces el límite superior normal no urémico (150-300 pg/mL para la iPTH). Es necesario controlar cercanamente y valorar individualmente la dosis para lograr los resultados fisiológicos apropiados. Durante cualquier período de ajuste de la dosis deben monitorearse más frecuentemente los niveles de calcio en suero (corregidos para la hipoalbuminemia) y los niveles de fósforo en suero. Si se observa un nivel elevado del calcio corregido (Ca) o niveles del fósforo persistentemente elevados (P) o el producto Ca x P persistentemente elevado mayor de 75, debe ajustarse la dosis del medicamento o interrumpirse hasta que se normalicen estos parámetros. Luego debe reiniciarse la administración de paricalcitol a una dosis inferior. Si un paciente está recibiendo un quelante de fósforo basado en el calcio, la dosis puede disminuirse o suspenderse, o el paciente puede ser cambiado a quelante de fósforo basado en el calcio. Puede requerirse la reducción de la dosis a medida que los niveles de la PTH disminuyen como respuesta a la terapia. Por consiguiente, deben individualizarse los incrementos de la dosis. Si no se observa una respuesta satisfactoria puede incrementarse la dosis en 2-4 mg a intervalos de 2-4 semanas. Si en cualquier momento disminuyen los niveles de la iPTH a menos de 150 pg/mL debe disminuirse la dosis del medicamento. La siguiente tabla es una aproximación sugerida para la valoración de la dosis:

Cápsulas: Paricalcitol cápsulas puede tomarse con o sin alimentos. ERC Estadíos 3 y 4: Paricalcitol cápsulas se administra una vez al día, ya sea diariamente o tres veces por semana. Cuando se utiliza la dosis de tres veces por semana, no se debe administrar con una frecuencia mayor a la de días alternos. El promedio de las dosis semanales para regímenes de dosis diarias y de tres veces por semana es similar. Aunque el perfil terapéutico es similar en ambos regímenes de dosis, se recomienda la dosis diaria ya que puede mejorar el cumplimiento del paciente y reducir los errores de medicación. Dosis inicial: La dosis inicial de paricalcitol cápsulas se debe calcular en función de los niveles basales de la hormona paratiroidea intacta (HPTi).

Titulación de dosis: La dosis se debe calcular de forma individualizada en función de los niveles plasmáticos o séricos de la HPTi, con monitorización del calcio sérico y fósforo sérico. Lo siguiente es un enfoque sugerido para titulación de la dosis.

Los niveles séricos de calcio y de fósforo deben ser cuidadosamente vigilados tras el inicio del tratamiento con paricalcitol cápsulas y durante los períodos de ajuste de la dosis y durante la coadministración con inhibidores potentes de la enzima 3A del citocromo P450. Si se observa hipercalcemia o niveles elevados persistentes del producto calcio-fósforo (Ca x P), se debe reducir o retirar la dosis de quelantes de fósforo a base de calcio. Como alternativa, la dosis de paricalcitol cápsulas se puede reducir o interrumpir temporalmente. Si se interrumpe, el tratamiento puede reiniciarse con la dosis menor, cuando los niveles séricos de calcio y del producto calcio-fósforo estén en el rango objetivo. ERC, Estadío 5: Paricalcitol cápsulas debe administrarse tres veces por semana, con una frecuencia no mayor de días alternos. Dosis inicial: La dosis inicial de paricalcitol cápsulas en microgramos se debe calcular en función de los niveles basales de la HPTi (en pg/ml)/60. Titulación de la Dosis: Las dosis posteriores deben calcularse de manera individualizada en función de los niveles séricos de la HPTi, calcio y fósforo. La titulación de dosis sugerida de paricalcitol cápsulas se basa en la siguiente fórmula: Titulación de dosis (microgramos) = nivel de HPTi más reciente en pg/ml / 60. Los niveles séricos de calcio y fósforo deben vigilarse cuidadosamente después del inicio del tratamiento, durante los periodos de titulación de dosis y durante la administración conjunta de inhibidores potentes de las isoenzimas 3A del citocromo P450. Si se observan niveles elevados de calcio sérico o del producto Ca x P y el paciente está recibiendo quelantes de fósforo a base de calcio, la dosis del quelante puede disminuirse o interrumpirse, o el paciente puede cambiarse a un quelante de fósforo libre de calcio. Si los niveles de calcio sérico o fósforo son elevados o el producto Ca x P es mayor a 70 mg2/dL2, la dosis debe disminuirse en 2 a 4 microgramos respecto a la calculada por el nivel de HPTi/60 más reciente. Si se requieren más ajustes, la dosis de las cápsulas de paricalcitol debe reducirse o interrumpirse hasta que estos parámetros se normalicen. Por favor refiérase a las guías locales de tratamiento para definiciones de niveles elevados de calcio y fósforo. Cuando la HPT se aproxima al rango objetivo, puede que sea necesario realizar pequeños ajustes de la dosis individualizada para alcanzar niveles de HPTi estables. En situaciones en las que el control de la HPT, Ca o P se realiza con una frecuencia menor de una vez por semana, puede justificarse una proporción más moderada entre la dosis inicial y la de titulación. La media del promedio de dosis de tres veces por semana durante la semana inicial en el estudio clínico fue de 11.2 mcg por dosis. La media del promedio general de la dosis de tres veces por semana administrada en el estudio clínico fue de 6.3 mcg por dosis. La dosis máxima administrada en forma segura en el estudio clínico fue de 32 mcg por dosis.

Reacciones adversas.

Inyectable: La reacción adversa más común asociada con la terapia con Paricalcitol es la hipercalcemia, que ocurrió en el 4,1 % de los pacientes. La hipercalcemia depende del nivel de la sobre-supresión de la PTH y puede minimizarse con una valoración adecuada de la dosis. Cápsulas: Estadío 3 y 4: La reacción adversa más común para los pacientes tratados con Paricalcitol fue la erupción cutánea, que ocurrió en el 2% de pacientes. La proporción de pacientes que descontinuó el tratamiento debido a eventos adversos durante los estudios doble ciego y controlados con placebo fue 6% para los pacientes tratados con el Paricalcitol cápsulas y del 4% para los pacientes que recibieron el placebo. Esta diferencia no tuvo poder estadístico. Enfermedad renal crónica (ERC) en estadío 5: No hubo diferencias clínicamente significativas ni con poder estadístico entre los eventos adversos entre el Paricalcitol cápsulas y el placebo. La proporción de pacientes que terminó prematuramente el estudio debido a eventos adversos fue del 7% para los pacientes que recibieron el Paricalcitol cápsulas y del 7% para los pacientes que recibieron el placebo. Reacciones adversas de la experiencia post-mercadeo:Se reportaron las siguientes reacciones adversas en la experiencia post-mercadeo. Se presentan las reacciones adversas por clase de sistema orgánico. Trastornos del sistema inmune, reacción alérgica, urticaria, angioedema y edema laríngeo.

Advertencias.

Inyectable: La sobredosis aguda de paricalcitol puede producir hipercalcemia y puede requerir atención de emergencia. Durante el ajuste de la dosis deben monitorearse muy de cerca los niveles de calcio y de fósforo en suero. Si se desarrolla hipercalcemia clínicamente significativa debe reducirse la dosis o interrumpirse el tratamiento. La administración crónica de paricalcitol puede poner en riesgo de hipercalcemia a los pacientes, elevado producto Ca x P y calcificación metastásica. La hipercalcemia crónica puede llevar a calcificación vascular generalizada y otra calcificación del tejido blando. El tratamiento de los pacientes con hipercalcemia clínicamente significativa consiste en la reducción inmediata de la dosis o la interrupción del tratamiento. El tratamiento con paricalcitol e incluye una dieta baja en calcio, retiro de los suplementos de calcio, movilización del paciente, atención a los desequilibrios de líquidos y electrolitos, evaluación de las anormalidades electrocardiográficas (críticas en pacientes que reciben digital) y hemodiálisis o diálisis peritoneal con un dializado sin calcio, como justificada. Deben monitorearse frecuentemente los niveles de calcio en suero hasta que se observe normocalcemia. No deben administrarse simultáneamente con el paricalcitol compuestos de fosfato o compuestos relacionados con la vitamina D. La toxicidad del digital se potencia con la hipercalcemia de cualquier causa, por consiguiente, debe tenerse precaución al prescribir simultáneamente con el paricalcitol compuestos digitálicos. Se pueden desarrollar lesiones adinámicas óseas (enfermedad ósea de bajo cambio), si se suprimen los niveles de la PTH a niveles anormales. Durante el ajuste de la dosis y antes de establecer la dosis con el paracalcitol pueden requerirse más frecuentemente pruebas de laboratorio. Una vez se ha establecido la dosificación deben medirse los niveles de calcio y de fósforo en suero al menos mensualmente. Se recomienda medir cada 3 meses la iPTH en plasma o en suero. Cápsulas:Si se desarrolla hipercalcemia clínicamente significativa y el paciente está recibiendo un quelante de fósforo basado en calcio, debe reducirse o interrumpirse la dosis del quelante de fósforo basada en el calcio. Durante la dosificación inicial o después de cualquier ajuste de la dosis de la medicación, deben monitorearse los niveles de calcio y de fósforo en suero y de la iPTH en suero o plasma, al menos cada dos semanas por 3 meses, luego mensualmente por 3 meses y posteriormente cada 3 meses. Debe tenerse cuidado al dosificar el Paricalcitol con el Ketoconazol o con otros inhibidores potentes de la enzima CYP3A4. La administración simultánea de altas dosis de preparaciones que contienen calcio o diuréticos del tipo Tiazida con el Paricalcitol, puede aumentar el riesgo de hipercalcemia. Las preparaciones que contienen magnesio (por ejemplo, los antiácidos) no se deben administrar simultáneamente con el Paricalcitol debido a que puede ocurrir hipermagnesemia. Las preparaciones que contienen aluminio (por ejemplo, los antiácidos, los quelantes de fósforo) no se deben administrar de forma crónica con el Paricalcitol, ya que puede presentarse un aumento en los niveles de aluminio en sangre y puede ocurrir toxicidad ósea por el aluminio. El Fosfato o los productos medicinales con Vitamina D con prescripción no deben administrarse concomitantemente con Paricalcitol debido a riesgo incrementado de desarrollar hipercalcemia o elevación del producto Ca x P. Medicamentos que deterioran la absorción intestinal de las vitaminas solubles en grasa, tales como la colestiramina, pueden interferir con la absorción del Paricalcitol cápsulas. En pacientes con tratamiento de prediálisis, Paricalcitol, así como otros activadores del receptor de la Vitamina D, pueden incrementar la creatinina sérica y por tanto disminuir la tasa de filtración glomerural estimada. El Paricalcitol cápsulas no debe usarse durante el embarazo a menos que sea claramente necesario. No hay datos adecuados del uso del Paricalcitol en mujeres embarazadas. En la lactancia debe decidirse si se descontinúa la lactancia o si se descontinúa el medicamento, teniendo presente la importancia del medicamento para la madre. En estudios en ratas se ha demostrado que el Paricalcitol está presente en leche.

Interacciones.

Inyectable: No se han efectuado estudios de interacción específica con el Paricalcitol inyectable. Se debe tener precaución al administrar Paricalcitol con Ketoconazol y otros inhibidores potentes de la enzima 3 A del citocromo P450. La administración simultánea de altas dosis de preparaciones que contienen calcio o diuréticos del tipo tiazida con Paricalcitol, puede aumentar el riesgo de hipercalcemia. Los preparados que contienen Magnesio (por ejemplo, los antiácidos) no se deben administrar simultáneamente con productos a base de vitamina D, porque puede ocurrir hipermagnesemia. Las preparaciones que contienen aluminio (por ejemplo, los antiácidos, los agentes quelantes de fósforo) no se deben administrar crónicamente con productos medicinales a base de vitamina D, ya que puede ocurrir toxicidad ósea producida por niveles incrementados del aluminio en sangre. El Paricalcitol debe ser usado durante el embarazo sólo si el potencial beneficio para la madre justifica el riesgo potencial para el feto. En la lactancia la decisión de descontinuar el medicamento o la lactancia, se debe considerar con respecto a la importancia del medicamento para la madre. Cápsulas: La toxicidad por digitalis se ve incrementada por hipercalcemia de cualquier etiología, de tal manera que debe tenerse precaución cuando digitalis es administrado concomitantemente con paricalcitol. Un estudio de interacción fármaco-fármaco demostró que ketoconazol casi duplicó el área bajo la curva de concentración-tiempo (ABC0-∞) de paricalcitol. Se sabe que el ketoconazol es un inhibidor no específico de varias enzimas del citocromo P450. Los datos disponibles in vivo e in vitro sugieren que el ketoconazol puede interactuar con las enzimas que son responsables del metabolismo de paricalcitol y otros análogos de la vitamina D. Se debe ejercer cuidado mientras se administra paricalcitol con ketoconazol y otros inhibidores potentes de la CYP3A4. El fosfato o los productos medicinales con vitamina D con prescripción no deben administrarse concomitantemente con paricalcitol debido a riesgo incrementado de desarrollar hipercalcemia o de elevación del producto Ca x P. La administración concomitante de dosis altas de preparaciones con calcio o diuréticos tiacídicos con paricalcitol puede incrementar el riesgo de hipercalcemia. Las preparaciones con magnesio (por ejemplo, antiácidos) no deben administrarse concomitantemente con paricalcitol, porque puede presentarse hipermagnesemia. Las preparaciones con aluminio (por ejemplo, antiácidos, quelantes de fósforo) no deben administrarse crónicamente con paricalcitol, ya que puede presentarse aumento de los niveles de aluminio en sangre y toxicidad ósea por aluminio. Los fármacos que deterioran la absorción intestinal de vitaminas solubles en grasa, como la colestiramina, pueden interferir con la absorción de Zemplar Cápsulas. No se espera que paricalcitol inhiba la depuración de los fármacos metabolizados por las enzimas CYP3A, CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6,CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 o CYP2E1 del citocromo P450 ni inducir la depuración del fármaco metabolizado por la CYP2B6, CYP2C9 o CYP3A.

Conservación.

Almacenar a temperatura no mayor a 30°C, en su envase y empaque original.

Sobredosificación.

La excesiva administración del Paricalcitol puede causar hipercalcemia, hipercalciuria e hiperfosfatemia y supersupresión de la PTH. El Paricalcitol inyectable no se remueve significativamente por la diálisis. El tratamiento de los pacientes con hipercalcemia clínicamente significativa consiste en una reducción inmediata de la dosis o interrupción de la terapia con el Paricalcitol. Cuando los niveles de calcio han regresado a los límites normales, puede reiniciarse el Paricalcitol a una dosis más baja. En el caso de cápsulas, el tratamiento de la sobredosis accidental aguda del Paricalcitol cápsulas debe consistir de medidas de soporte generales. Si se descubre ingestión del medicamento dentro de un tiempo relativamente corto, la inducción de la emesis o el lavado gástrico pueden ser de beneficio en la prevención de absorción posterior. Si el medicamento ha pasado a través del estómago, la administración de aceite mineral puede promover su eliminación fecal. La hipercalcemia severa puede tratarse con el uso de meidicamentos tales como los fosfatos y los corticosteroides, así como también con medidas para inducir una diuresis forzada apropiada.

Presentación.

ZEMPLAR cápsulas de 1 mcg, cada frasco contiene 30 cápsulas (Reg. San. INVIMA 2008 M-0007672). ZEMPLAR inyección de 5 mcg/mL, caja por 5 ampollas por 1 mL (Res. San. INVIMA 2013 M-0001738-R1).