LIVIAL

Tratamiento de la deficiencia estrogénica.

Composición.

Cada comprimido contiene 2,5 mg de Tibolona. Forma farmacéutica: Tableta. Tabletas blancas, redondas y planas con bordes biselados y un diámetro de 6 mm, codificadas MK sobre "2" en un lado y "Organon" en el otro lado. Lista de excipientes: Las tabletas de LIVIAL contienen almidón de papa, estearato de magnesio, ascorbil palmitato y lactosa.

Farmacología.

Propiedades Farmacodinámicas: Luego de la administración oral, la Tibolona se metaboliza rápidamente en tres compuestos, los cuales contribuyen al perfil farmacodinámico de LIVIAL®. Dos de los metabolitos (3a-OH-Tibolona y 3b-OH-Tibolona) tienen actividades estrogénicas, mientras que el tercer metabolito (isómero ∆4 de la Tibolona) tiene actividades progestagénicas y androgénicas. LIVIAL reemplaza la pérdida de la producción de estrógenos en las mujeres posmenopáusicas, y alivia los síntomas menopáusicos. LIVIAL®previene la pérdida ósea luego de la menopausia o la ooforectomía. Información de pruebas clínicas de LIVIAL: Alivio de los síntomas de la deficiencia de estrógenos. El alivio de los síntomas menopáusicos ocurre generalmente durante las primeras semanas de tratamiento. Efectos sobre el endometrio y los patrones de sangrado: Se han presentado reportes de hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio en pacientes tratados con tibolona Se ha reportado amenorrea en 88% de mujeres que usan tibolona en dosis de 2.5 mg diarios después de 12 meses de tratamiento. Sangrado por deprivación y/o manchado ha sido reportado en 32.6% de las mujeres durante los primeros 3 meses de tratamiento, y en 11.6% de las mujeres después de 11-12 meses de uso. Prevención de la osteoporosis: La deficiencia de estrógenos en la menopausia se asocia con un incremento en el recambio óseo y una declinación en la masa ósea. La protección parece ser efectiva mientras el tratamiento continúe. Después de la descontinuación de la TRH, la masa ósea se pierde a una rata similar a la de mujeres no tratadas. En el estudio LIFT, la tibolona redujo el número de mujeres (edad media 68 años) con nuevas fracturas vertebrales comparado con placebo, durante los 3 años de tratamiento (ITT: tibolona vs. placebo O.R. 0.57; I/C 95% 0.42, 0.78). Después de 2 años de tratamiento con LIVIAL®(2.5 mg), el aumento en la densidad mineral ósea (DMO) en columna lumbar fue 2.6 ± 3.8%. El porcentaje de mujeres que mantuvieron o ganaron DMO en la zona lumbar durante el tratamiento fue 76%. Un segundo estudio confirmó estos resultados. LIVIAL (2.5 mg) también tuvo efecto sobre la DMO de cadera. En un estudio, el incremento después de 2 años fue 0.7 ± 3.9% en el cuello femoral, y 1.7 ± 3.0% en cadera total. El porcentaje de mujeres que mantuvieron o ganaron DMO en la región de la cadera durante el tratamiento fue 72.5%. Un segundo estudio demostró que el aumento después de 2 años fue de 1.3 ± 5.1% en el cuello femoral y 2.9 ± 3.4% en la cadera total. El porcentaje de mujeres que mantuvieron o ganaron DMO en la región de la cadera fue 84.7%. Efectos sobre las mamas: En estudios clínicos la densidad mamográfica no se incrementó en mujeres tratadas con LIVIAL®comparada con placebo.

Farmacocinética.

Después de la administración oral, la tibolona es rápida y extensamente absorbida. Debido a un rápido metabolismo, los niveles plasmáticos de tibolona son muy bajos. Los niveles plasmáticos del isómero ∆4 de la tibolona son también muy bajos. Por lo tanto algunos de los parámetros farmacocinéticas no pudieron ser determinados. Los niveles pico plasmáticos de los metabolitos 3a-OH y 3b-OH son mayores, pero su acumulación no ocurre.

La excreción de tibolona se realiza principalmente en forma de metabolitos conjugados (principalmente conjugados). Parte del compuesto administrado es excretada en la orina, pero la mayoría es eliminada en las heces. El consumo de alimentos no tiene efectos significativos sobre la extensión de la absorción. Los parámetros farmacocinéticos para la tibolona y sus metabolitos fueron encontrados independientes de la función renal. Datos preclinicos de seguridad: En estudios realizados en animales, la Tibolona tuvo actividades antifertilidad y de toxicidad embrionaria en virtud de sus propiedades hormonales. La Tibolona no fue teratogénica en ratones y ratas. Se observó potencial teratogénico en conejos con dosis casi abortivas. La Tibolona no es genotóxica en condiciones in vivo. Si bien se observó un efecto carcinogénico en ciertas razas de rata (tumores hepáticos) y ratón (tumores en la vejiga), la relevancia clínica de estos hallazgos es incierta.

Indicaciones.

Alternativa en el tratamiento sintomático de los trastornos post menopaúsicos, sofocos y sudoración.

Dosificación.

La dosis es de un comprimido por día. No se requiere ajuste de la dosis para mujeres ancianas. Los comprimidos deben ingerirse con agua u otra bebida, preferentemente a la misma hora del día. Para iniciar y continuar el tratamiento de los síntomas posmenopáusicos, se deberá utilizar la dosis efectiva mínima durante el tiempo mínimo. No se deberá agregar un progestágeno por separado al tratamiento con LIVIAL®. Comienzo del tratamiento con LIVIAL®: Las mujeres que experimentan menopausia natural deberán iniciar el tratamiento con LIVIAL®por lo menos 12 meses después de su última menstruación natural. En el caso de menopausia quirúrgica, el tratamiento con LIVIAL®puede comenzar inmediatamente. Cualquier sangrado irregular/inesperado, sea durante la terapia de reemplazo hormonal o sin ella, deberá ser investigado para excluir malignidad antes de iniciar LIVIAL®. Cambio de un preparado de terapia de reemplazo hormonal (TRH) combinado secuencial o continuo:Si se cambia de un preparado de TRH secuencial, el tratamiento con LIVIAL®deberá iniciarse el día posterior a la finalización del régimen anterior. Si se cambia de un preparado de TRH combinado continuo, el tratamiento puede comenzar en cualquier momento. Dosis omitidas:Una dosis omitida debe ingerirse tan pronto se note la omisión, a menos que hayan pasado más de 12 horas. En este último caso, la dosis omitida deberá ser saltada y la próxima dosis deberá ingerirse a la hora habitual. La omisión de una dosis puede aumentar la probabilidad de sangrado inesperado o manchado.

Contraindicaciones.

Tumores hormono dependientes conocidos o sospechados. Trastornos cardiovasculares, por ejemplo tromboflevitis y procesos tromboembólicos o antecedentes de estos estados. Hemorragias vaginales de etiología desconocida, trastornos hepáticos severos. No va destinada para uso anticonceptivo. Durante el tratamiento prolongado con esteroides de actividad hormonal es aconsejable un control médico periódico. Interrumpir si aparecen los primeros signos de tromboembolismo. Durante el tratamiento hay disminución de niveles de triglicéridos y de HDL, COLESTEROL. Embarazo y lactancia. Conocimiento, antecedentes o sospecha de cáncer de mama. La tibolona aumentó el riesgo de recurrencia de cáncer de mama en una prueba controlada con placebo. Conocimiento o sospecha de tumores malignos estrógeno-dependientes (por ej., cáncer de endometrio). Sangrado vaginal no diagnosticado. Hiperplasia endometrial no tratada. Antecedentes de tromboembolismo venoso (trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar) idiopático o presencia de tromboembolismo venoso Tromboembolismo arterial activo o reciente (por ej., angina, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio). Enfermedad hepática aguda, o antecedentes de enfermedad hepática mientras no se normalicen las pruebas de la función hepática. Hipersensibilidad conocida a la sustancia activa o a cualquiera de los excipientes. Porfiria.

Efectos colaterales.

Este punto describe los efectos indeseables que se registraron en 21 estudios controlados con placebo (incluido el estudio LIFT) en 4079 mujeres que recibieron dosis terapéuticas (1,25 ó 2,5 mg) de Tibolona y 3476 mujeres que recibieron placebo. La duración del tratamiento en estos estudios osciló entre 2 meses y 4,5 años. La tabla 1 muestra los efectos indeseables que ocurrieron con significancia estadística más frecuentemente con tibolona que con placebo.

En el uso en el mercado se observaron otros efectos indeseables, como: mareos, erupción, prurito, dermatosis seborreica, cefalea, migraña, trastornos de la visión (incluyendo visión borrosa), malestar gastrointestinal, depresión, edema, efectos sobre el sistema musculoesquelético como artralgia o mialgia y cambios en los parámetros de la función hepática. Cáncer de Mama: El estudio del millón de mujeres (MWS) reportó que, comparado con mujeres que nunca utilizaron TRH, el uso de varios tipos de TRH combinada con estrógeno-progestágeno se asoció con un mayor riesgo de cáncer de mama (RR=2.00, I/C 95%: 1.88-2.12), que el uso de solo estrógenos (RR=1.30, I/C 95%: 1.21-1.40), o el uso de tibolona a dosis de 2.5 mg diarios (RR=1.45, I/C 95%: 1.25-1.68). El MWS ha estimado, a partir de la incidencia promedio conocida de cáncer de mama en países desarrollados, que: Para mujeres que no usan TRH o tibolona, se esperan cerca de 32 casos por 1,000 mujeres diagnosticadas entre las edades de 50 y 64 años. Para 1,000 usuarias actuales o recientes de TRH, el número de casos adicionales durante el período correspondiente será: Para usuarias de TRH con solo estrógenos, entre 0 y 3 (mejor estimación=1.5) para uso durante 5 años; entre 3 y 7 (mejor estimación=5) para 10 años de uso. Para usuarias de TRH combinada con estrógeno-progestágeno, entre 5 y 7 (mejor estimación=6) para uso durante 5 años, entre 18 y 20 (mejor estimación=19) para 10 años de uso. Para mujeres que usan tibolona el número de casos adicionales de cáncer de mama fue comparable al de usuarias de solo estrógenos. Cáncer Endometrial: La prueba controlada con placebo, aleatorizada que incluyó mujeres que no habían sido tamizadas para anormalidades endometriales al inicio, y por lo tanto reflejaban la práctica clínica, identificó el mayor riesgo de cáncer endometrial (estudio LIFT, edad media 68 años). En este estudio, no se diagnosticaron casos de cáncer de endometrio en el grupo placebo (n=1,773) después de 2,9 años, comparado con 4 casos de cáncer endometrial en el grupo de tibolona (n=1,746). Esto corresponde a un diagnóstico de 0.8 casos adicionales de cáncer endometrial en cada 1000 mujeres que usaron tibolona por un año en este estudio. Accidente cerebrovascular (ACV): Un estudio controlado aleatorizado de 2.9 años ha estimado un aumento de 2.2 veces en el riesgo de ACV en mujeres (edad media 68 años) que usaron tibolona a dosis de1.25 mg al día (28/2249) comparado con placebo (13/2257). La mayoría (80%) de los ACVs fueron isquémicos. El riesgo basal de ACV depende fuertemente de la edad. Por lo tanto, la incidencia basal en un período de 5 años se estima en 3 por 1000 mujeres de 50-59 años y 11 por 1000 mujeres de 60-69 años. Para mujeres que usaron tibolona por 5 años, el número de casos adicionales se esperaría en cerca de 4 por 1000 usuarias de 50-59 años de edad y 13 por 1000 usuarias de 60-69 años. Otras reacciones adversas han sido reportadas en asociación con el tratamiento con estrógenos-progestágenos: Neoplasias estrógeno-dependientes benignas y malignas, por ej. carcinoma endometrial. Tromboembolismo venoso, por ej. la trombosis venosa profunda de las piernas o la pelvis es más frecuente entre usuarias de TRH que entre no-usuarias. Infartos del miocardio. Enfermedad de la vesícula biliar. Trastornos de la piel y tejidos subcutáneos: cloasma, eritema multiforme, eritema nodoso, púrpura vascular. Probable demencia.

Advertencias.

Para el tratamiento de los síntomas posmenopáusicos, sólo se deberá iniciar la tibolona para los síntomas que afectan adversamente la calidad de vida. En todos los casos, se deberá realizar una evaluación cuidadosa de los riesgos y los beneficios por lo menos una vez al año y se deberá continuar con la tibolona sólo en la medida en que el beneficio sea superior al riesgo. En mujeres con útero intacto, los riesgos de cáncer de mama y de endometrio para cada mujer deberán ser evaluados cuidadosamente, a la luz de sus factores de riesgo individuales y teniendo en cuenta la frecuencia y las características de ambos cánceres y los accidentes cerebrovasculares, en términos de su respuesta al tratamiento, morbilidad y mortalidad. Examen médico/seguimiento: Antes de iniciar o reinstituir la HRT, se deberá realizar una historia clínica personal y familiar completa. El examen físico (incluyendo el pélvico y mamario) deberá ser orientado por dichos antecedentes y por las contraindicaciones y advertencias de uso. Durante el tratamiento, se recomiendan controles periódicos, cuya frecuencia y naturaleza se adaptarán a cada mujer. Se deberá informar a la paciente acerca de qué cambios en las mamas deberá informar a su médico o enfermera (ver a continuación, 'Cáncer de mama'). Los estudios, incluida la mamografía, deberán realizarse de acuerdo con las prácticas de tamizaje actualmente aceptadas, modificadas según las necesidades clínicas de la paciente. Condiciones que requieren supervisión: Si cualquiera de las siguientes condiciones aparece, ha ocurrido anteriormente, y/o se ha agravado durante el embarazo o un tratamiento hormonal anterior, la paciente deberá ser supervisada cuidadosamente. Se deberá tener en cuenta que estas condiciones pueden recurrir o agravarse durante el tratamiento con LIVIAL®, en particular: Leiomioma (fibromas uterinos) o endometriosis. Antecedentes de trastornos tromboembólicos o factores de riesgo para los mismos. Factores de riesgo para tumores estrógeno-dependientes, por ej. antecedente familiar en primer grado para cáncer de mama. Hipertensión. Trastornos hepáticos (por ej., adenoma hepático). Diabetes mellitus con o sin compromiso vascular. Colelitiasis. Migraña o cefalea (severa). Lupus Eritematoso Sistémico. Antecedentes de hiperplasia endometrial (ver más adelante). Epilepsia. Asma. Otoesclerosis. Razones para la inmediata interrupción del tratamiento: El tratamiento deberá ser interrumpido en el caso de descubrirse una contraindicación y en las siguientes situaciones: Ictericia o deterioro de la función hepática. Aumento significativo de la presión arterial. Cefalea tipo migrañosa de comienzo reciente. Cáncer endometrial: Los datos disponibles a partir de pruebas clínicas controladas, aleatorizadas son conflictivos. Sin embargo, los estudios observacionales han informado consistentemente mayor riesgo de cáncer de endometrio en mujeres que utilizaban tibolona en la práctica clínica normal. En estos estudios, el riesgo aumentaba con el mayor tiempo de uso. La tibolona aumenta el espesor de la pared endometrial, medido por ultrasonografía transvaginal. Durante los primeros meses de tratamiento puede ocurrir sangrado inesperado y manchado. Se deberá recomendar a las mujeres que informen cualquier sangrado inesperado o manchado si éste aún persiste después de 6 meses de tratamiento, si comienza después de este período, o si continúa después de haber interrumpido el tratamiento. La mujer deberá ser remitida para un estudio ginecológico, el cual probablemente incluya una biopsia endometrial para excluir malignidad endometrial. Cáncer de mama: La evidencia con respecto a la asociación de tibolona con cáncer de mama no es conclusiva. El estudio del Millón de Mujeres (MWS), han informado un aumento del riesgo de cáncer de mama en asociación con el uso de la dosis de 2.5 mg. El exceso de riesgo se torna evidente a los pocos años de uso y aumenta con la duración del tratamiento, pero vuelve a los valores basales pocos años (como máximo 5) después de interrumpir el tratamiento. Estos resultados no pudieron ser confirmados en un estudio que utilizó la base de datos de investigación de los médicos generales. Tromboembolismo venoso: La TRH con estrógenos o con estrógenos-progestágenos está asociada con un mayor riesgo relativo de desarrollar tromboembolismo venoso (TEV), es decir trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar. Un estudio aleatorizado controlado y estudios epidemiológicos hallaron un riesgo 2-3 veces mayor para las usuarias en comparación con las no usuarias. Para las no usuarias se estima que la cantidad de casos de TEV que ocurrirá en un período de 5 años es de alrededor de 3 cada 1000 mujeres de 50-59 años de edad y de 8 cada 1000 mujeres de 60-69 años de edad. Se estima que en las mujeres sanas que utilizan TRH durante 5 años, la cantidad de casos adicionales de TEV en un período de 5 años será de 2 a 6 (mejor estimado =4) cada 1000 mujeres de 50-59 años de edad y de 5 a 15 (mejor estimado =9) cada 1000 mujeres de 60-69 años de edad. La aparición de dicho evento es más probable durante el primer año de la TRH que después del primer año. Se desconoce si LIVIAL®conlleva el mismo nivel de riesgo. Los factores de riesgo generalmente reconocidos para TEV incluyen antecedentes personales o familiares, obesidad severa (IMC >30 Kg./m2) y lupus eritematoso sistémico (LES). No existe consenso acerca del posible papel de las venas varicosas en el TEV. Las pacientes con antecedentes de TEV o estados trombofílicos conocidos tienen mayor riesgo de TEV. La TRH puede contribuir a este riesgo. Los antecedentes personales o los antecedentes familiares fuertes de tromboembolismo o aborto espontáneo recurrente deberán ser investigados para excluir una predisposición trombofílica. Hasta que se haya realizado una evaluación minuciosa de los factores trombofílicos o se haya iniciado tratamiento anticoagulante, el uso de TRH en estas pacientes deberá considerarse contraindicado. Las mujeres que ya reciben tratamiento anticoagulante requieren consideración cuidadosa de los beneficios y riesgos del uso de la TRH. El riesgo de TEV puede aumentarse transitoriamente con la inmovilización prolongada, trauma mayor o cirugía mayor. Como en todos los pacientes postoperatorios, atención escrupulosa debe darse a las medidas profilácticas para prevenir el TEV después de cirugía. Cuando se anticipe inmovilización prolongada después de cirugía electiva, particularmente cirugía abdominal u ortopédica en las extremidades inferiores, deberá darse consideración a suspender transitoriamente la TRH 4 a 6 semanas antes, si es posible. El tratamiento no deberá reiniciarse hasta que la mujer se movilice completamente. Si se desarrolla TEV después de iniciar la terapia, el medicamento deberá ser descontinuado. Debe advertirse a las pacientes que contacten a sus médicos inmediatamente cuando sospechen algún síntoma potencial de tromboembolismo (por ej. edema súbito de una pierna, dolor toráxico de inicio súbito, disnea). Enfermedad arterial coronaria: No hay evidencia a partir de pruebas controladas aleatorizadas de beneficio cardiovascular con el uso continuo combinado de estrógenos conjugados y acetato de medroxiprogesterona (MPA). Dos grandes pruebas clínicas (WHI y HERS, o estudio del corazón y terapia de reemplazo con estrógenos/progestágenos) mostraron un posible riesgo aumentado de morbilidad cardiovascular en el primer año de uso, sin beneficio general. Para otros productos de TRH existen solo datos limitados a partir de pruebas controladas aleatorizadas que examinaron los efectos sobre la morbilidad o mortalidad. Por lo tanto, es incierto si éstos hallazgos deben extenderse a otros productos de TRH. Accidente cerebrovascular: La tibolona aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular desde el primer año de tratamiento. El riesgo basal de accidente cerebrovascular depende fuertemente de la edad, de manera que el efecto de la tibolona es mayor a una edad más avanzada. Cáncer de ovario: En algunos estudios epidemiológicos, el uso a largo plazo (por lo menos 5-10 años) de productos de HRT con estrógeno solo en mujeres histerectomizadas estuvo asociado con un aumento del riesgo de cáncer de ovario. Es incierto si el uso a largo plazo de TRH combinada confiere un riesgo diferente al de los productos con estrógeno solo. Otras condiciones: Las pacientes con problemas raros de intolerancia a la galactosa, la deficiencia de lactasa Lapp, o malabsorción de glucosa-galactosa no deben tomar este medicamento. LIVIAL no debe ser utilizado como anticonceptivo. El tratamiento con LIVIAL®produce una marcada disminución dosis-dependiente en los niveles de colesterol HDL (desde -16.7% con una dosis de 1.25 mg hasta -21.8% para la dosis de 2.5 mg después de 2 años). Los triglicéridos totales y los niveles de lipoproteína(a) también se reducen. La disminución en los niveles de colesterol total y C-VLDL no fue dosis-dependiente. Los niveles de C-LDL no cambiaron. La implicación clínica de estos hallazgos no se conoce. Los estrógenos pueden causar retención de líquidos, y por lo tanto las pacientes con disfunción cardíaca o renal deberán ser observadas cuidadosamente. Las mujeres con hipertrigliceridemia preexistente deberán ser seguidas cuidadosamente durante el reemplazo estrogénico o la TRH, debido a que con la terapia con estrógenos en esta condición se han informado casos raros de aumentos importantes de los triglicéridos plasmáticos que producen pancreatitis. El tratamiento con LIVIAL produce un descenso mínimo de los niveles de la globulina transportadora de hormona tiroidea (TBG) y T4 total. Los niveles de T3 no se modifican. LIVIAL reduce el nivel de la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG), mientras que los niveles de la globulina transportadora de corticoide (CBG) y de cortisol circulante no se ven afectados. No se ha demostrado concluyentemente mejoría de la función cognitiva. Existe cierta evidencia del estudio WHI de un aumento del riesgo de posible demencia en mujeres que comienzan a utilizar terapia combinada continua con estrógenos conjugados y MPA después de la edad de 65 años. Se desconoce si los hallazgos se aplican a mujeres postmenopáusicas más jóvenes, o a otros productos de TRH.

Interacciones.

Debido a que LIVIAL puede aumentar la actividad fibrinolítica de la sangre, puede intensificar el efecto de los anticoagulantes. Esto fue demostrado con la warfarina. Por lo tanto, deberá controlarse el uso simultáneo de LIVIAL®y warfarina, en especial cuando se inicia o descontinúa el tratamiento concomitante con LIVIAL®. Un estudio in vivo demostró que el uso simultáneo de tibolona afecta en grado moderado la farmacocinética del sustrato del midazolam para la 3A4 del citocromo P450. Sobre esta base, se podrían esperar interacciones farmacológicas con otros sustratos de la CYP3A4, aunque la relevancia clínica depende de las propiedades farmacológicas y farmacocinéticas del sustrato involucrado. Embarazo y periodo de lactancia: LIVIAL está contraindicado durante el embarazo. Si durante el uso de LIVIAL®se produce un embarazo, el tratamiento deberá ser interrumpido inmediatamente. No existen datos clínicos disponibles sobre exposición durante el embarazo para LIVIAL. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva. El riesgo potencial en humanos se desconoce. LIVIAL está contraindicado durante la lactancia. Efectos sobre la capacidad para manejar y operar maquinaria: No se conoce ningún efecto de LIVIAL®sobre el estado de alerta y la concentración.

Conservación.

Almacenar en el envase original en su cartón original a 2-25°C.

Sobredosificación.

La toxicidad aguda de la tibolona en animales es muy baja. Por lo tanto, no se espera que ocurran síntomas tóxicos, aún cuando sean tomadas varias tabletas simultáneamente. En casos de sobredosis aguda, pueden ocurrir náuseas, vómitos y sangrado vaginal en mujeres. No se conoce un antídoto específico. Puede administrarse tratamiento sintomático si es necesario.

Presentación.

Cajas por 30 tabletas de 2,5 mg (Registro Sanitario INVIMA 2008 M-010397 R1).