IMPLANON NXT

Etonogestrel.

Implante para uso subdérmico. Anticonceptivo.

Composición.

Implanon NXT®es un implante radioopaco, no biodegradable, de solo progestágeno, flexible, precargado en un aplicador desechable, estéril, listo para usar. Cada implante radioopaco contiene 68 mg de etonogestrel; la tasa de liberación es de aproximadamente 60-70 mcg/día en la semana 5-6 y ha disminuido aproximadamente a 35-45 mcg/día al finalizar el primer año, aproximadamente a 30-40 mcg/día al finalizar el segundo año y aproximadamente a 25-30 mcg/día al finalizar el tercer año de uso. Su novedoso aplicador está diseñado para ser operado con una mano, y ayudar a la correcta inserción subdérmica del implante. Forma farmacéutica: Implante para uso subdérmico. Varilla flexible radiopaca, no biodegradable, de color blanco a blanquecino, blanda, con una longitud de 4 cm. y un diámetro de 2 mm.

Farmacología.

Propiedades Farmacodinámicas: (Grupo farmacoterapéutico: Progestágenos, clasificación ATC G03AC08). El Implanon NXT®es un implante no biodegradable, radiopaco, que contiene etonogestrel, para uso subdérmico, precargado en un aplicador estéril, desechable, novedoso. El etonogestrel es el metabolito biológicamente activo del desogestrel, un progestágeno ampliamente utilizado en los AOs. Se deriva estructuralmente de la 19-nortestosterona y se une con gran afinidad a los receptores de progesterona de los órganos blanco. El efecto anticonceptivo del etonogestrel se logra principalmente por inhibición de la ovulación. No se observaron ovulaciones durante los primeros dos años de uso del implante y sólo raramente durante el tercer año. Además de la inhibición de la ovulación, el etonogestrel también produce cambios en el moco cervical, los cuales dificultan el paso de los espermatozoides. Se realizaron pruebas clínicas en mujeres de 18 a 40 años de edad. Aunque no se hizo una comparación directa, la eficacia anticonceptiva pareció ser por lo menos comparable a la conocida para los anticonceptivos orales combinados (más del 99%). El alto grado de protección contra el embarazo se logra, entre otras razones, porque la acción anticonceptiva de Implanon NXT®no depende de la adherencia a un régimen diario, semanal o mensual por parte de la mujer. La acción anticonceptiva del etonogestrel es reversible, lo cual se manifiesta por la rápida normalización del ciclo menstrual después de la extracción del implante. Aunque el etonogestrel inhibe la ovulación, la actividad ovárica no se suprime por completo. Las concentraciones medias de estradiol se mantienen por encima del nivel observado en la fase folicular temprana. En un estudio de dos años de duración, en el cual se comparó la densidad mineral ósea de 44 usuarias con la de un grupo de control de 29 usuarias de DIU, no se observaron efectos adversos sobre la masa ósea. No se observaron efectos clínicamente relevantes sobre el metabolismo de los lípidos. El uso de anticonceptivos que contienen progestágenos puede afectar la resistencia a la insulina y la tolerancia a la glucosa. Pruebas clínicas también han indicado que las usuarias de Implanon NXT®con frecuencia tienen un sangrado menstrual menos doloroso (dismenorrea). Propiedades Farmacocinéticas: Absorción:Después de la inserción del implante, el etonogestrel se absorbe rápidamente a la circulación. Las concentraciones que inhiben la ovulación se alcanzan durante el primer día. Las concentraciones séricas máximas (entre 472 y 1270 pg/ml) se alcanzan dentro de 1 a 13 días. La tasa de liberación del implante disminuye con el tiempo. En consecuencia, las concentraciones séricas disminuyen rápidamente durante los primeros meses. Hacia el final del primer año, se observa una concentración media de aproximadamente 200 pg/ml (rango 150-261 pg/ml), la cual disminuye lentamente a 156 pg/ml (rango 111-202 pg/ml) hacia el final del tercer año. Las variaciones observadas en las concentraciones séricas se pueden atribuir en parte a diferencias en el peso corporal. Distribución:El 95,5-99% del etonogestrel se une a las proteínas séricas, predominantemente a la albúmina y en menor grado a la globulina transportadora de hormonas sexuales. El volumen de distribución central y total es de 27 l y 220 l, respectivamente, y apenas se modifica durante el uso de Implanon NXT®. Metabolismo:El etonogestrel experimenta hidroxilación y reducción. Los metabolitos se conjugan en sulfatos y glucurónidos. Los estudios realizados en animales muestran que la circulación enterohepática probablemente no contribuye a la actividad progestagénica del etonogestrel. Eliminación:Después de la administración intravenosa de etonogestrel, la vida media de eliminación es de aproximadamente 25 horas y el clearance sérico es de aproximadamente 7,5 l/hora. Tanto el clearance como la vida media de eliminación se mantienen constantes durante el período de tratamiento. La excreción del etonogestrel y sus metabolitos, tanto como esteroides libres o como conjugados, se realiza con la orina y con las heces (relación 1,5:1). En mujeres en período de lactancia, el etonogestrel se excreta en la leche materna con una relación leche/suero de 0,44-0,50 durante los primeros cuatro meses. En mujeres en período de lactancia, la transferencia media de etonogestrel al lactante es aproximadamente del 0,2% de la dosis diaria absoluta materna de etonogestrel (2,2% cuando los valores son normalizados por peso corporal en kg). Las concentraciones muestran una disminución gradual y estadísticamente significativa en el tiempo.

Toxicología.

Los estudios toxicológicos no revelaron ningún efecto aparte de los mencionados, los cuales se pueden explicar sobre la base de las propiedades hormonales del Etonogestrel, independientemente de la vía de administración.

Indicaciones.

Anticoncepción.

Dosificación.

Antes de la inserción de Implanon NXT®se deberá descartar la posibilidad de un embarazo. Se recomienda fuertemente a los profesionales de la salud participar en una sesión de entrenamiento para familiarizarse con el uso del aplicador de Implanon NXT®, y las técnicas para la inserción y retiro del Implanon NXT®, y en los casos en que se aplique, solicitar supervisión antes de insertar o remover el implante. Antes de la inserción de Implanon se recomienda leer con cuidado las instrucciones de inserción y retiro del implante en el punto "Cómo se inserta Implanon NXT®" y el punto "Cómo se retira Implanon NXT®". Cómo se usa Implanon NXT®: Implanon NXT®es un anticonceptivo hormonal de acción prolongada. Se inserta un implante único por vía subdérmica, y puede ser dejado en su sitio de inserción hasta por 3 años. Se recomienda retirar el implante antes de pasados 3 años desde el momento de su inserción. Se deberá informar a la usuaria que puede solicitar la extracción de Implanon en cualquier momento. Los médicos pueden considerar reemplazar antes el implante en mujeres de mayor peso corporal. Luego de la extracción del implante, la inserción inmediata de otro implante proporcionará protección anticonceptiva continua. Si la mujer no desea continuar usando Implanon NXT®pero desea seguir evitando un embarazo, debe recomendarse otro método anticonceptivo. Para asegurar la efectividad y la extracción de Implanon NXT®sin complicaciones, es necesario que Implanon NXT®sea insertado en forma correcta, directamente debajo de la piel, de acuerdo con las instrucciones. El implante de Implanon NXT®debe ser insertado subdérmicamente inmediatamente debajo de la piel, en la cara interna de la parte superior del brazo, para evitar los nervios y vasos sanguíneos grandes que se encuentran profundos en el tejido conjuntivo entre los músculos bíceps y tríceps. Inmediatamente después de la inserción, la presencia del implante puede ser verificada por palpación. En el caso en que el implante no pueda ser palpado, o cuando su presencia sea dudosa, otros métodos deben ser usados para confirmar su presencia (vea la sección "Cómo insertar Implanon NXT®"). Hasta que la presencia del implante haya sido verificada, debe aconsejarse a la usuaria usar un método anticonceptivo no hormonal. El envase de Implanon NXT®contiene una tarjeta para la usuaria que registra el número del lote del implante. Se solicita al personal de salud registrar en ésta tarjeta la fecha de inserción, el brazo en el que se realizó la inserción, y el día de retiro tentativo del implante. El envase también contiene etiquetas auto adhesivas para el personal de salud, mostrando el número del lote. Cuándo se inserta Implanon NXT®:El momento de la inserción depende de la historia anticonceptiva reciente de la mujer, de la siguiente forma: Sin uso previo de anticoncepción hormonal en el último mes:El implante deberá ser insertado entre los días 1 y 5 del ciclo menstrual (el día 1 es el primer día de su menstruación). Cambio de un anticonceptivo hormonal combinado (anticonceptivo oral combinado (AOC), anillo vaginal o parche transdérmico):El implante deberá ser insertado preferiblemente al día siguiente del último comprimido activo (el último comprimido que contenga las sustancias activas) del AOC anterior, pero como máximo el día posterior al período usual sin comprimidos, o luego del último comprimido placebo del AOC anterior. En el caso de haber utilizado un anillo vaginal o un parche transdérmico, el implante deberá ser insertado preferiblemente el día de su extracción, pero como máximo cuando debería realizarse la próxima aplicación. Cambio de un método con progestágeno solo (minipíldora, inyectable, otro implante, o de un sistema intrauterino [SIU] con liberación de progestágeno):Como existen varios métodos anticonceptivos de solo progestágenos, la inserción del implante deberá ser realizada de la siguiente forma: Anticonceptivos inyectables: Insertar el implante el día que corresponda a la siguiente inyección. Píldoras de solo progestágeno: Una mujer puede cambiarse a Implanon NXT®cualquier día. El implante deberá ser insertado el día siguiente a suspender la píldora. Implante anticonceptivo/ Endoceptivo intrauterino: Insertar el implante el día que el implante previo / Endoceptivo sea removido. Luego de un aborto en el primer trimestre. Primer trimestre: El implante puede ser insertado inmediatamente después de un aborto en el primer trimestre. Si el implante no es insertado dentro de los cinco días siguientes a un aborto en el primer trimestre, siga las instrucciones bajo el título "Sin uso previo de anticoncepción hormonal en el último mes". Segundo trimestre: Inserte el implante entre 21 y 28 días después del aborto en el segundo trimestre. Post-parto. Lactancia: El implante deberá ser insertado después de la cuarta semana post-parto (vea "Uso durante el embarazo y la lactancia"). Mujeres no lactantes: El implante deberá ser insertado entre los días 21 y 28 post-parto. NOTA: Es importante seguir las instrucciones anteriores con respecto al momento adecuado de la inserción del implante Implanon NXT®. Si hay una desviación con respecto a las mismas, deberá primero descartarse la presencia de un embarazo, y recomendarse a la mujer usar un método anticonceptivo no hormonal como los preservativos, hasta 7 días después de la inserción del implante. Cómo insertar Implanon NXT®:La base para una inserción y posterior remoción exitosas de Implanon NXT®es una cuidadosa y correcta aplicación subdérmica del implante en el brazo no dominante, de acuerdo con las instrucciones. Ambos, el prestador del servicio de salud y la mujer, deberán ser capaces de sentir el implante debajo de la piel, luego de su inserción. Si el implante es insertado muy profundamente, puede ocurrir daño vascular o nervioso. Las inserciones muy profundas o incorrectas se han asociado con parestesias (debidas a daño nervioso) y migración del implante (debido a inserción intramuscular o facial), y, en raros casos, con inserción intravascular. Es más, cuando el implante es insertado muy profundamente puede no ser palpable y su localización y/o remoción pueden ser difíciles. La inserción de Implanon NXT®debe ser llevada a cabo bajo condiciones asépticas y solo por parte de un prestador de servicios de salud calificado, que esté familiarizado con el procedimiento. La inserción del implante solo debe ser realizada con el aplicador precargado. Se recomienda que el prestador del servicio de salud se encuentre sentado durante todo el procedimiento de inserción, de manera que el sitio de inserción y el movimiento de la aguja puedan ser claramente visibles. Haga que la mujer se coloque acostada en decúbito supino sobre la mesa de exámen con su brazo no dominante flexionado a nivel del codo, y en rotación externa, de manera que su muñeca esté paralela a su oreja y su mano colocada cerca de su cabeza (figura 1)

Identifique el sitio de inserción, que está en el lado interno del brazo no dominante, aproximadamente a 8-10 cm. por encima del epicóndilo medial del húmero. Haga dos marcas con un marcador estéril: Primero, marque el punto donde el implante será insertado, y después, haga una marca unos pocos centímetros proximal a la primera marca (figura 2). Esta segunda marca servirá como guía de dirección durante la inserción.

Limpie el área de inserción con una solución antiséptica. Anestesie el área de inserción (por ejemplo, con spray anestésico, o inyectando 2 ml. de lidocaína al 1% debajo de la piel a lo largo del túnel de inserción planeado). Retire de su envase el aplicador estéril precargado que tiene el implante de Implanon NXT®. Sostenga el aplicador por encima de la aguja en el área de superficie texturizada y retire el capuchón transparente de protección de la aguja que contiene el implante (figura 3). Si éste capuchón no sale fácilmente, el aplicador no deberá ser usado. Usted podrá ver el implante de color blanco en la punta de la aguja. No toque el deslizador de color morado hasta que haya insertado completamente la aguja debajo de la piel, porque esto retraerá la aguja y liberará el implante del aplicador.

Con su mano libre, estire la piel alrededor del sitio de inserción con los dedos pulgar e índice (figura 4).

Puncione la piel con la punta de la aguja angulada a 30° (figura 5).

Descienda el aplicador a una posición horizontal. Mientras levanta la piel con la punta de la aguja, deslice la aguja en toda su longitud. Usted puede sentir una ligera resistencia, pero no aplique una fuerza excesiva (figura 6). Si la aguja no es insertada en su totalidad, el implante no quedará correctamente colocado.

Mientras mantiene el aplicador en la misma posición, y la aguja insertada en su totalidad, desbloquee el deslizador de color morado empujándolo ligeramente hacia abajo. Mueva el deslizador completamente hacia atrás hasta que se detenga, dejando el implante ahora en su posición subdérmica final y bloqueando la aguja dentro del cuerpo del aplicador (figura 7).Si el deslizador no es completamente llevado hacia atrás, la aguja no se retraerá completamente, y el implante no será insertado adecuadamente: El aplicador puede ahora ser removido.

Siempre verifique por palpación la presencia del implante en el brazo de la mujer inmediatamente después de la inserción:Palpando ambos extremos del implante, usted será capaz de confirmar la presencia de la varilla de 4 cm. (figura 8).

Si no puede sentir el implante, o duda acerca de su presencia: Revise el aplicador. La aguja debe estar totalmente retraída y solo la punta del obturador de color morado debe ser visible. Use otros métodos para confirmar su presencia. Los métodos adecuados son: Rayos X bidimensional, Tomografía computarizada por rayos X (TAC), Ultrasonografía (ecografía) con un transductor linear de alta frecuencia (10 MHz o mayor), o Resonancia magnética nuclear (RMN). Antes del uso de Rayos X, TAC, Ecografía o RMN para la localización del implante, es recomendable consultar al distribuidor local de Implanon NXT®para recibir instrucciones. En el caso en que éstos métodos diagnósticos fallen, se recomienda verificar la presencia del implante midiendo el nivel de Etonogestrel en una muestra de sangre de la mujer. En éste caso el proveedor le facilitará el procedimiento apropiado. Hasta que usted haya verificado la presencia del implante, un método anticonceptivo no hormonal deberá ser usado: Aplique un pequeño vendaje autoadhesivo sobre el sitio de inserción. Solicite a la mujer que palpe el implante. Aplique una gasa estéril con un vendaje a presión para minimizar los hematomas. La mujer puede remover el vendaje compresivo en 24 horas, y el pequeño vendaje sobre el sitio de inserción después de 3 a 5 días. Rellene la tarjeta de usuaria y entréguesela a la mujer. Además, complete las etiquetas autoadhesivas y péquelas a la historia clínica de la mujer. El aplicador es para uso único y deberá ser desechado adecuadamente, de acuerdo con las regulaciones locales para el manejo de residuos biológicos. Cómo extraer Implanon NXT®:Antes de iniciar el procedimiento de remoción, el prestador del servicio de salud deberá consultar la tarjeta de usuaria para la localización del implante Implanon NXT®. Verifique la localización exacta del implante en el brazo por palpación. Si el implante no es palpable, puede realizarse una radiografia bidimensional para verificar su presencia. Un implante no palpable siempre debe ser localizado antes de su extracción. Métodos adecuados de localización incluyen Tomografía computarizada por rayos X (TAC), Ultrasonografía (ecografía) con un transductor linear de alta frecuencia (10 MHz o mayor), o Resonancia magnética nuclear (RMN). Si estos métodos de diagnóstico para la localización del implante fallan, puede usarse la determinación de etonogestrel para verificar la presencia del implante. Por favor contacte a su proveedor local para asistencia. Después de la localización de un implante no palpable, considere la extracción del mismo usando guía ultrasonográfica. Se han presentado reportes ocasionales de migración del implante; usualmente esto implica movimientos menores con relación al sitio de aplicación original, a menos que haya sido insertado muy profundamente (vea "advertencias"). Esto puede complicar la localización del implante por palpación, ultrasonido y/o RMN, y la remoción puede requerir una incisión más grande y más tiempo. La remoción del implante solo debe ser llevada a cabo bajo condiciones asépticas, por un prestador de servicios de salud familiarizado con la técnica de extracción. No se recomienda en ningún caso la cirugía exploratoria sin conocimiento de la localización exacta del implante: La extracción de implantes profundamente insertados debe ser llevada a cabo con precaución, para prevenir los daños a estructuras neurales o vasculares profundas en el brazo, y debe ser realizada por cirujanos familiarizados con la anatomía del brazo. Si el implante no puede ser removido, por favor contacte a su proveedor local para más asistencia. Limpie el sitio donde será practicada la incisión y aplique un antiséptico. Localice el implante por palpación y marque el sitio distal (el extremo más cercano al codo), con un marcador estéril (figura 9).

Anestesie el brazo en el sitio marcado donde será hecha la incisión con, por ejemplo, 0.5 a 1.0 ml. de lidocaína al 1% (figura 10). Asegúrese de inyectar el anestésico local debajo del implante, manteniéndolo cerca de la superficie de la piel.

Empuje hacia abajo el extremo proximal del implante (figura 11), para estabilizarlo; una protuberancia aparecerá, indicando el extremo distal del implante. Iniciando en el extremo distal del implante, haga una incisión longitudinal de 2 mm. hacia el codo.

Suavemente empuje el implante hacia la incisión, hasta que la punta sea visible. Tome el implante con pinzas (preferiblemente mosquito de punta curva), y extraiga el implante (figura 12).

Si el implante está encapsulado, haga una incisión en la capa de tejido que lo cubre, y extraiga el implante con pinzas (figuras 13 y 14).

Si la punta del implante no se hace visible al hacer la incisión, inserte cuidadosamente la pinza por la incisión (figura 15). Tome la pinza con su otra mano (figura 16). Con una segunda pinza diseque cuidadosamente el tejido alrededor del implante y sujete el implante (figura 17). El implante podrá ahora ser removido.

Confirme que toda la varilla de 4 cm. haya sido removida, midiendo su longitud. Si la mujer desea continuar usando Implanon NXT®, un nuevo implante puede ser insertado inmediatamente después de remover el anterior, utilizando la misma incisión (vea la sección "como reemplazar Implanon NXT®"). Después de extraer el implante, cierre la incisión con una banda estéril y coloque un vendaje compresivo. Aplique gasa estéril con vendas a presión, para evitar los hematomas. La mujer puede remover el vendaje compresivo después de 24 horas, y el vendaje pequeño luego de 3 a 5 días. Cómo reemplazar Implanon NXT®:El reemplazo inmediato puede ser llevado a cabo después del retiro del implante previo y es similar al procedimiento descrito en la sección "como insertar Implanon NXT®". El nuevo implante puede ser insertado en el mismo brazo, y a través de la misma incisión a partir de la cual fue removido el implante anterior. Si se va a usar la misma incisión para insertar un nuevo implante, anestesie el sitio de inserción por ej.con 2 ml. de lidocaína al 1% aplicados debajo de la piel, comenzando en el sitio de la incisión de remoción, a lo largo del "canal de inserción", y siga los mismos pasos descritos en las instrucciones de inserción.

Contraindicaciones.

No se deberán utilizar anticonceptivos con progestágeno solo en presencia de cualquiera de las condiciones enumeradas a continuación. En el caso de que cualquiera de las condiciones aparezca por primera vez durante el uso de Implanon NXT®, se deberá interrumpir de inmediato el uso del producto. Conocimiento o sospecha de embarazo. Tromboembolismo venoso activo. Presencia o sospecha de tumores malignos sensibles a los esteroides sexuales. Presencia o historia de enfermedad hepática severa siempre y cuando los valores de la función hepática no se hayan normalizado. Sangrado vaginal no diagnosticado. Hipersensibilidad a la sustancia activa o a cualquiera de los excipientes de Implanon NXT®.

Reacciones adversas.

Durante el uso de Implanon NXT®, es posible que las mujeres presenten cambios en el patrón de sangrado menstrual. Estos pueden incluír cambios en la frecuencia del sangrado (ausente, menor, más frecuente o continuo), intensidad (reducida o aumentada), o duración. Se reportó amenorrea en cerca de 1 en 5 mujeres, mientras otras 1 en 5 mujeres reportaron sangrado frecuente y/o prolongado. Ocasionalmente, se ha reportado sangrado abundante. En pruebas clínicas, los cambios en el sangrado fueron la causa más común para suspender el tratamiento (cerca del 11%). La dismenorrea tendió a mejorar mientras se usó Implanon NXT®. El patrón de sangrado experimentado durante los tres primeros meses es ampliamente predictivo de los patrones futuros de sangrado para muchas mujeres. Los posibles efectos no deseados reportados en las pruebas clínicas fueron listados en la tabla siguiente. La asociación no ha sido confirmada ni refutada.

Durante la vigilancia post-mercadeo, se ha observado un aumento clínicamente relevante de la presión arterial en raros casos. También ha sido reportada seborrea. Puede ocurrir urticaria y (agravamiento del) angioedema y/o agravamiento del angioedema hereditario. La inserción o la extracción del implante pueden causar cierta contusión, irritación, dolor o prurito local. Puede ocurrir fibrosis en el sitio de inserción, se puede formar una cicatriz o desarrollar un absceso. Pueden ocurrir parestesia o eventos similares a la parestesia. Puede ser posible la expulsión o migración del implante (ver también 'Advertencias'). Podría ser necesaria una intervención quirúrgica para extraer el implante. En raras ocasiones, se han reportado embarazos ectópicos (vea "Advertencias").

Advertencias.

Advertencias:Si aparece cualquiera de las condiciones / factores de riesgo mencionados a continuación, los beneficios del uso de progestágenos deberán ser evaluados frente a los posibles riesgos para cada mujer en particular y considerados con la paciente antes de que decida utilizar Implanon NXT®. En el caso de agravamiento, exacerbación o aparición de cualquiera de estas condiciones, la paciente deberá comunicarse con su prestador de servicios de salud. Luego el prestador de servicios de salud deberá decidir la discontinuación o no del uso de Implanon NXT®. El riesgo de cáncer de seno aumenta en general con el avance de la edad. El uso de anticonceptivos orales combinados (ACOs) aumenta ligeramente el riesgo del diagnóstico de cáncer de seno. Este aumento del riesgo desaparece en forma gradual dentro de los 10 años siguientes a la discontinuación del uso del AO y no está relacionado con la duración de su uso, sino con la edad de la mujer cuando utiliza el AO. Para los respectivos grupos etarios, se calculó que la cantidad esperada de casos diagnosticados cada 10.000 mujeres que utilizan AOs combinados (hasta 10 años después de discontinuarlos) respecto de las que nunca los utilizaron, durante el mismo período, es de: 4,5/4 (16-19 años); 17,5/16 (20-24 años); 48,7/44 (25-29 años); 110/100 (30-34 años); 180/160 (35-39 años); y 260/230 (40-44 años). En usuarias de métodos anticonceptivos que sólo contienen progestágenos, el riesgo posiblemente sea de una magnitud similar al asociado con los AOs combinados. Sin embargo, para estos métodos, la evidencia es menos concluyente. En comparación con el riesgo de tener cáncer de seno en algún momento de la vida, el mayor riesgo asociado con los AOs es bajo. Los casos de cáncer de seno diagnosticado en usuarias de AOs tienden a estar menos avanzados que en las que no utilizaron AOs. El elevado riesgo observado en las usuarias de AOs puede deberse a un diagnóstico más temprano, a efectos biológicos del AO o a una combinación de ambos. Debido a que no puede excluirse un efecto biológico de los progestágenos sobre el cáncer de hígado, se deberá hacer una evaluación individual de riesgo/beneficio en mujeres con cáncer de hígado. Cuando se presenten alteraciones agudas o crónicas de la función hepática, la mujer deberá ser referida a un especialista para exámen y consulta. Las investigaciones epidemiológicas asociaron el uso de AOs combinados con una mayor incidencia de tromboembolismo venoso (TEV, trombosis de venas profundas y embolismo pulmonar). Si bien se desconoce la relevancia clínica de este hallazgo para el etonogestrel (el metabolito biológicamente activo del desogestrel) utilizado como anticonceptivo en ausencia de un componente estrogénico, el implante deberá ser extraído en el caso de una trombosis. También se deberá considerar la extracción del implante en el caso de inmovilización a largo plazo debida a cirugía o a enfermedad. Aunque Implanon NXT®es un anticonceptivo de solo progestágeno, se recomienda evaluar los factores de riesgo que se sabe aumentan el riesgo de tromboembolismo venoso y arterial. Las mujeres con antecedentes de trastornos tromboembólicos deberán ser informadas acerca de la posibilidad de una recurrencia. Si durante el uso de Implanon NXT®se desarrolla hipertensión sostenida, o si un aumento significativo de la presión arterial no responde adecuadamente al tratamiento antihipertensivo, se deberá considerar interrumpir el uso de Implanon NXT®. Si bien los progestágenos pueden afectar la resistencia periférica a la insulina y la tolerancia a la glucosa, no se ha demostrado la necesidad de alterar el régimen terapéutico en pacientes diabéticas que utilizan anticonceptivos con progestágeno solo. Sin embargo, las mujeres con diabetes deberán ser observadas cuidadosamente durante el uso de anticonceptivos con progestágeno solo. Ocasionalmente puede presentarse cloasma, especialmente en mujeres con antecedentes de cloasma gravídico. Las mujeres con tendencia al cloasma deberán evitar la exposición al sol o a la radiación ultravioleta durante el uso de Implanon NXT®. El efecto anticonceptivo de Implanon NXT®está relacionado con los niveles plasmáticos de etonogestrel, los cuales están inversamente relacionados con el peso corporal, y disminuyen con el tiempo luego de la inserción. La experiencia clínica en mujeres de mayor peso durante el tercer año de uso es limitada. Por lo tanto, no puede excluirse que el efecto anticonceptivo en estas mujeres durante el tercer año de uso pueda ser inferior al observado en las mujeres de peso normal. En consecuencia, los prestadores de servicios de salud pueden considerar un reemplazo más temprano del implante en las mujeres de mayor peso. Puede ocurrir expulsión del implante, especialmente si el mismo no se inserta de acuerdo con las instrucciones proporcionadas en el punto Cómo insertar Implanon NXT®, o como consecuencia de una inflamación local. Rara vez el implante puede migrar del sitio de inserción. Esto suele estar relacionado con una inserción inicial demasiado profunda (ver también sección "Cómo insertar Implanon NXT®") y/o con fuerzas externas (por ej., manipulación del implante o deportes de contacto). En estos casos, la localización del implante puede ser más difícil y la extracción puede requerir una incisión mayor (ver también sección "Cómo extraer Implanon NXT®"). Si el implante no es removido, la anticoncepción y el riesgo de efectos no deseados relacionados con los progestágenos pueden perdurar más allá del tiempo deseado por la mujer. Con todos los anticonceptivos hormonales de dosis bajas puede ocurrir desarrollo folicular, y ocasionalmente el foliculo puede crecer más allá del tamaño que alcanzaría en un ciclo normal. Generalmente, estos folículos aumentados de tamaño desaparecen espontáneamente. Frecuentemente, son asintomáticos; en algunos casos se asocian con dolor abdominal leve. Raramente requieren intervención quirúrgica. La protección que brindan los anticonceptivos tradicionales con progestágeno solo contra los embarazos ectópicos no es tan buena como la de los AOs combinados, los cual se ha asociado con ovulaciones frecuentes durante el uso de estos métodos. A pesar de que Implanon NXT®inhibe la ovulación de manera consistente, en el diagnóstico diferencial se deberá tener en cuenta el embarazo ectópico si la mujer presenta amenorrea o dolor abdominal. Las condiciones que se enumeran a continuación han sido reportadas tanto durante el embarazo como durante el uso de esteroides sexuales, pero no se ha establecido una asociación con el uso de progestágenos: ictericia y/o prurito relacionado con colestasis; formación de cálculos biliares; porfiria; lupus eritematoso sistémico; síndrome urémico hemolítico; corea de Sydenham; herpes gestacional; pérdida de la audición relacionada con otosclerosis y angioedema (hereditario) Examen médico / consultas:Antes de iniciar o reinstituir Implanon NXT®se deberá elaborar una historia médica completa (incluyendo antecedentes médicos familiares) y excluir la posibilidad de embarazo. Se deberá medir la presión arterial y realizar un examen físico, orientado por las contraindicaciones y las advertencias. Se recomienda un nuevo control médico de la paciente tres meses después de la inserción de Implanon NXT®. En este control, se deberá medir la presión arterial y se deberá averiguar acerca de toda pregunta, molestias o aparición de efectos no deseados. La frecuencia y la naturaleza de los futuros controles periódicos deberán adaptarse a cada paciente, según el criterio clínico. Se deberá advertir a las pacientes de que Implanon NXT®no brinda protección contra el VIH (SIDA) ni otras enfermedades de transmisión sexual. Eficacia reducida:La eficacia de Implanon NXT®puede disminuir cuando se utiliza medicación concomitante (Ver sección 'Interacciones'). Cambios en el patrón de sangrado menstrual:Durante el uso de Implanon NXT®las mujeres pueden presentar cambios en el patron de sangrado menstrual. Estos pueden incluír cambios en la frecuencia del sangrado (ausente, disminuído, más frecuente o continuo), intensidad (reducido o aumentado), o duración. Se ha reportado amenorrea en cerca de 1 en 5 mujeres, mientras que otras 1 de 5 mujeres reportaron sangrado frecuente y/o prolongado. La dismenorrea tendió a mejorar durante el uso de Implanon NXT®. El patrón de sangrado experimentado durante los primeros tres meses es ampliamente predictivo de los futuros patrones de sangrado para muchas mujeres. La información, el asesoramiento y el uso de un registro de sangrado diario pueden mejorar la aceptación de la mujer de un patrón de sangrado. Se deberá realizar una evaluación del sangrado vaginal sobre una base ad hoc, lo cual puede incluir un examen para excluir patología ginecológica o un embarazo.

Interacciones.

Las interacciones entre los anticonceptivos hormonales y otros productos medicinales pueden provocar hemorragia menstrual inesperada y/o falla del anticonceptivo. No se han realizado estudios de interacción específicos con Implanon NXT®. Las interacciones que se mencionan a continuación fueron publicadas en la literatura (principalmente con anticonceptivos combinados pero en ocasiones también con anticonceptivos que contienen progestágeno solo). Metabolismo hepático: Pueden ocurrir interacciones con productos medicinales que inducen enzimas microsomales, específicamente las enzimas del citocromo P450, las cuales pueden aumentar el clearance de las hormonas sexuales (por ej., fenitoína, fenobarbital, primidona, carbamazepina, rifampicina y posiblemente también oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina y la medicación herbal hierba de San Juan). También las proteasas de HIV (ej. ritonavir, nelfinavir) e inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (ej. nevirapina), y sus combinaciones se ha reportado que pueden afectar potencialmente el metabolismo hepático. Las mujeres que reciben tratamiento con cualquiera de las drogas mencionadas anteriormante deberán usar un método anticonceptivo no hormonal además de Implanon NXT®. Con los fármacos inductores de las enzimas microsomales, el método anticonceptivo no hormonal deberá ser utilizado durante el tiempo de administración concomitante de la droga, y durante 28 días después de su discontinuación. En las mujeres tratadas a largo plazo con agentes inductores de las enzimas hepáticas, se recomienda remover el implante e indicar un método no hormonal. Aumento en los niveles hormonales plasmáticos asociado con medicamentos co-administrados: Medicamentos (ej. ketoconazol) que inhiben las enzimas microsomales, como CYP3A4, pueden aumentar los niveles hormonales plasmáticos. Los anticonceptivos hormonales pueden interferir en el metabolismo de otros fármacos. En consecuencia, las concentraciones plasmáticas y tisulares pueden aumentar (ej. ciclosporina), o disminuir (ej. lamotrigina). Nota: Se deberá consultar la información para prescribir de los medicamentos concomitantes para identificar posibles interacciones. Parámetros de laboratorio:Los datos obtenidos con los AOs combinados demostraron que los esteroides anticonceptivos pueden afectar algunos parámetros de laboratorio, incluyendo parámetros bioquímicos de pruebas de función hepática, tiroidea, suprarrenal y renal, niveles séricos de proteínas (transportadoras), por ej., globulina fijadora de corticoesteroides y fracciones de lípidos/lipoproteínas, parámetros del metabolismo de los carbohidratos y parámetros de coagulación y fibrinolisis. Los cambios generalmente se mantienen dentro del rango normal. Se desconoce en qué grado esto es aplicable también a los anticonceptivos con progestágeno solo. Embarazo y lactancia: No se recomienda el uso de Implanon NXT®durante el embarazo. Si durante el uso de Implanon NXT®se produce un embarazo, el implante deberá ser extraído. Los estudios realizados en animales demostraron que las dosis muy elevadas de sustancias progestagénicas pueden causar masculinización en fetos femeninos. Estudios epidemiológicos extensos no han revelado mayor riesgo de defectos congénitos en niños de mujeres que utilizaron AOs antes del embarazo, ni efectos teratogénicos cuando se utilizaron AOs involuntariamente durante el embarazo. Si bien esto probablemente se aplica a todos los AOs, no resulta claro si también corresponde a Implanon NXT®.Los datos de farmacovigilancia obtenidos con varios productos que contienen etonogestrel y desogestrel (el etonogestrel es un metabolito del desogestrel) tampoco indican un riesgo elevado. Datos clínicos indican que Implanon NXT®no afecta la producción ni la calidad (concentraciones de proteínas, lactosa o grasa) de la leche materna. Sin embargo, pequeñas cantidades de etonogestrel se excretan en la leche materna. Sobre la base de una ingesta diaria promedio de leche de 150 ml/kg, la dosis diaria media de etonogestrel en el lactante, calculada después de un mes de liberación de etonogestrel, es de alrededor de 27 ng/kg/día. Esto corresponde aproximadamente al 2,2% de la dosis diaria materna ajustada al peso corporal y aproximadamente al 0,2% de la dosis materna diaria absoluta. Posteriormente, la concentración de etonogestrel en la leche disminuye con el tiempo durante el período de lactancia. Hay datos a largo plazo disponibles obtenidos de 38 niños cuyas madres recibieron un implante durante las semanas 4 a 8 después del parto. Estos niños fueron amamantados durante un período medio de 14 meses y seguidos hasta los 36 meses de edad. La evaluación del crecimiento y el desarrollo físico y psicomotor no indicó diferencias en comparación con los lactantes cuyas madres utilizaban un DIU (n=33). No obstante, se deberá seguir cuidadosamente el desarrollo y el crecimiento del niño. Sobre la base de los datos disponibles, Implanon NXT®puede ser utilizado durante la lactancia y debe ser insertado después de la 4ª. semana post-parto. Efectos sobre la capacidad de conducir vehículos y operar maquinaria:Sin efectos observados.

Conservación.

Conservar a una temperatura no mayor a 30°C en el envase original, para protegerlo de la luz y la humedad.

Sobredosificación.

Siempre se deberá extraer un implante antes de insertar uno nuevo. No se dispone de datos acerca de sobredosis con etonogestrel. No se han informado efectos nocivos serios de sobredosis con el uso de anticonceptivos en general.

Presentación.

Caja x 1 implante para uso subdérmico. Reg. San. No. INVIMA 2006 M-0006318.