GRACIAL

Anticonceptivo oral combinado combifásico.

Composición.

Cada envase contiene: 7 comprimidos de color azul y 15 comprimidos de color blanco. Cada comprimido azul contiene: Desogestrel (un progestágeno) 0,025 mg y Etinilestradiol (un estrógeno) 0,04 mg. Cada comprimido blanco contiene: Desogestrel 0,125 mg y Etinilestradiol 0,03 mg.

Farmacología.

Propiedades farmacodinámicas: El efecto anticonceptivo de los preparados orales combinados está basado en la interacción de diversos factores; y los más importantes de ellos son la inhibición de la ovulación y los cambios en la secreción cervical. Al igual que la protección contra el embarazo, los anticonceptivos orales combinados poseen varias propiedades positivas, las cuales, además de las propiedades negativas (ver la sección Advertencias, Eventos adversos), pueden ser útiles al decidir el método para el control de la natalidad. El ciclo es más regular y la menstruación a menudo es menos dolorosa y el sangrado es más ligero. Esto último podría dar como resultado una disminución de la deficiencia de hierro. Además de esto, con los AOCs de mayor dosis (50 mcg de etinilestradiol) existe evidencia de un riesgo reducido para tumores fibroquísticos de seno, quistes de ovario, enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectópico y cáncer de ovario y endometrio. Queda por confirmarse si ello también se aplica a los anticonceptivos orales combinados con dosis más bajas. Propiedades Farmacocinéticas: Desogestrel: El Desogestrel administrado por vía oral es absorbido rápidamente y por completo; y es convertido a etonogestrel. Se alcanzan concentraciones séricas máximas (pico) alrededor de 1.5 horas. La biodisponibilidad está entre 62 a 81%. El etonogestrel se une a la albúmina sérica y a la globulina ligadora de las hormonas sexuales (SHBG, sex hormone-binding globulin). Solamente entre 2 a 4% de las concentraciones séricas totales de la droga están presentes como esteroide libre; y un 40 a un 70% se une específicamente a la SHBG. El etonogestrel es completamente metabolizado por las vías conocidas del metabolismo de los esteroides. No se encontró interacción alguna con el Etinilestradiol concomitantemente administrado. Tiene una vida media de aproximadamente 30 horas. El Desogestrel y sus metabolitos son excretados en una proporción urinaria/biliar en alrededor de 6:4. Etinilestradiol: El Etinilestradiol administrado por la vía oral es absorbido rápidamente y por completo. Se alcanzan concentraciones séricas máximas (pico) dentro de 1 a 2 horas. La biodisponibilidad absoluta como resultado de una conjugación presistémica y del metabolismo del primer paso es de aproximadamente 60%. El Etinilestradiol se une en gran magnitud pero inespecíficamente a la albúmina sérica (aproximadamente 98.5%); e induce un incremento en las concentraciones séricas de la globulina ligadora de las hormonas sexuales (SHBG, sex hormone-binding globulin). Se determinó un volumen de distribución aparente en alrededor de 5 litros/kg. El Etinilestradiol es sometido a conjugación presistémica tanto en la mucosa del intestino delgado como en el hígado. El Etinilestradiol es metabolizado primariamente por hidroxilación aromática y se forman metabolitos metilados; y ellos están presentes como metabolitos libres y como conjugados con glucurónidos y sulfato. La tasa de depuración metabólica es alrededor de 5 ml/minuto/kg. Se caracteriza por una vida media de aproximadamente 24 horas. La droga inalterada no es excretada; los metabolitos de Etinilestradiol son excretados con una proporción urinaria/biliar en 4:6. La vida media de la excreción de los metabolitos es alrededor de 1 día. Condiciones en el estado de equilibrio: Se alcanzan las condiciones correspondientes al estado de equilibrio después de 3 a 4 días, cuando los niveles séricos de la droga son mayores en un 30 a un 40% en comparación con una dosis única. Datos preclinicos de seguridad: Los datos preclínicos no revelan un riesgo especial para los humanos cuando los anticonceptivos orales combinados se utilizan según las recomendaciones. Esto se basa en estudios convencionales de toxicidad con dosis repetidas, genotoxicidad, potencial carcinogénico y toxicidad para la reproducción. Sin embargo, deberá tenerse en mente que los esteroides sexuales pueden promover el crecimiento de ciertos tejidos y tumores dependientes de hormonas.

Indicaciones.

Anticoncepción.

Dosificación.

Cómo comenzar a tomar GRACIAL®: Los comprimidos deben tomarse en el orden indicado en el envase todos los días, aproximadamente a la misma hora, con la cantidad de líquido necesaria. Se debe tomar un comprimido diario durante 22 días consecutivos, comenzando por los comprimidos azules durante 7 días y luego los comprimidos blancos durante 15 días. Cada envase nuevo se inicia después de un período de 6 días sin tomar comprimidos, durante el cual usualmente se produce sangrado por supresión. Éste generalmente comienza 2-3 días después del último comprimido y no siempre habrá finalizado para el momento en el que se debe iniciar el próximo envase. Cuándo se toma GRACIAL®:Sin uso de anticonceptivos hormonales durante el mes precedente: La ingesta de comprimidos debe comenzar el día 1 del ciclo natural de la mujer (es decir, el primer día de menstruación). Se puede comenzar los días 2-5, pero en el primer ciclo se recomienda el uso de un método de barrera durante los primeros 7 días en que se ingieren los comprimidos. Cambio de un anticonceptivo oral combinado (AOC), anillo vaginal o parche transdérmico: La mujer deberá comenzar a tomar GRACIAL®preferiblemente en el día después de haber ingerido el último tableta con tratamiento activo (la ultima tableta que contenga las sustancias activas) de su anticonceptivo oral combinado previo, pero a mas tardar en el día después del intervalo sin tabletas o después de la ultima tableta de placebo de su anticonceptivo oral combinado previo. En el caso de que venga usando el anillo vaginal o el parche transdérmico, la mujer deberá comenzar a usar GRACIAL®preferiblemente el día de su remoción, pero a mas tardar el día que correspondería a la próxima aplicación. Si la mujer ha estado utilizando el método previo consistente y correctamente, y si está segura de no estar embarazada, puede también cambiar de su anticonceptivo hormonal combinado previo en cualquier día del ciclo. El intervalo libre de hormonas del método previo nunca debe ser extendido más allá del periodo recomendado. Cambio de un método con progestágeno solo (minipíldora, inyección, implante), o de un sistema intrauterino de liberación de progestágeno (Endoceptivo): La ingesta puede comenzar cualquier día cuando la mujer cambia de una minipíldora (en el caso de implante o del endoceptivo de liberación de progestágeno el día de su extracción, y en el caso de inyectable, cuando se debería administrar la siguiente inyección), pero en todos estos casos se deberá recomendar el uso adicional de un método de barrera durante los primeros 7 días en los que se ingieren los comprimidos. Luego de un aborto en el primer trimestre: Se puede iniciar inmediatamente. En este caso, no es necesario que la mujer adopte medidas anticonceptivas adicionales. Luego del parto o de un aborto en el segundo trimestre: Para mujeres en período de lactancia ver Embarazo y lactancia. Se deberá recomendar a las mujeres que comiencen a tomar los comprimidos el día 21 a 28 después del parto o de un aborto en el segundo trimestre. Cuando el inicio de la ingesta sea posterior, se deberá recomendar a la paciente que utilice además un método de barrera durante los primeros 7 días de la ingesta de comprimidos. Sin embargo, si ya ha tenido relaciones sexuales, se deberá excluir la posibilidad de embarazo antes del inicio real del uso de AOC o la mujer debe esperar hasta su primera menstruación antes de empezar a usar el AOC. Omisión de comprimidos:Si la mujer se retrasa menos de 12 horas en la ingesta de cualquier comprimido, la protección anticonceptiva no disminuye. La mujer deberá tomar el comprimido en cuanto lo recuerde y los otros comprimidos a la hora usual. Si la mujer se retrasa más de 12 horas en la ingesta de cualquier comprimido, la protección anticonceptiva puede disminuir. En el caso de omisión de comprimidos se deben seguir las dos reglas básicas que se describen a continuación: Nunca se debe interrumpir la ingesta de comprimidos durante más de 6 días consecutivos. Se requiere ingerir los comprimidos durante 7 días consecutivos para lograr una supresión adecuada del eje hipotalámico-hipofisiario-ovárico. En consecuencia, en la práctica diaria se puede recomendar lo siguiente: Semana 1:La mujer deberá tomar el comprimido omitido en cuanto lo recuerde, incluso si esto significa tomar dos comprimidos a la vez. Luego deberá continuar tomando el resto de los comprimidos a la hora usual. Además, deberá utilizar un método de barrera, como el condón, durante los 7 días siguientes. Si durante los 7 días anteriores ha tenido relaciones sexuales, se deberá considerar la posibilidad de un embarazo. Cuantos más comprimidos se omitan y cuanto más cerca estén del período regular sin comprimidos, mayor es el riesgo de embarazo. Semana 2:La mujer deberá tomar el último comprimido omitido en cuanto lo recuerde, incluso si esto significa tomar dos comprimidos a la vez. Luego, continúa tomando el resto de los comprimidos a la hora usual. Siempre que la mujer haya tomado los comprimidos correctamente durante los 7 días anteriores al comprimido omitido, no es necesario tomar precauciones anticonceptivas adicionales. Sin embargo, si no es así, o si omitió más de un comprimido, se deberá recomendar a la paciente que utilice un método adicional durante 7 días. Semana 3 (8 días):El riesgo de disminución de la confiabilidad es inminente debido a la proximidad del período sin comprimidos. Sin embargo, mediante el ajuste del esquema de ingesta de los comprimidos, aún se puede prevenir la disminución de la protección anticonceptiva. Si cumple con cualquiera de las dos opciones siguientes, no es necesario tomar precauciones anticonceptivas adicionales, siempre y cuando durante los 7 días anteriores al primer comprimido omitido, la mujer haya ingerido los comprimidos correctamente. Si no es así, se deberá recomendar a la paciente la primera de estas opciones además de utilizar un método adicional durante los 7 días siguientes. La mujer deberá tomar el último comprimido omitido en cuanto lo recuerde, incluso si esto significa tomar dos comprimidos a la vez. Luego, la paciente continúa tomando los comprimidos a la hora usual. El envase siguiente se debe iniciar en cuanto se termina el envase actual, es decir, sin interrupción de la administración entre envases. Es improbable que la mujer tenga sangrado por supresión hasta finalizar el segundo envase, pero puede experimentar manchado o sangrado inesperado durante los días en que toma los comprimidos. También se puede recomendar a la mujer que deje de tomar los comprimidos del envase actual. Luego deberá tener un período sin comprimidos de hasta 6 días, incluyendo los días en que omitió comprimidos, y posteriormente continuar con el siguiente envase. Si la mujer omitió comprimidos y posteriormente no tiene sangrado por supresión durante el primer período normal sin comprimidos, se deberá considerar la posibilidad de embarazo. Recomendación en el caso de trastornos gastrointestinales:En caso de trastornos gastrointestinales severos la absorción puede no ser completa y deberán tomarse precauciones anticonceptivas adicionales. Si ocurren vómitos dentro de las siguientes 3 a 4 horas después de la ingestión de la tableta deben seguirse las recomendaciones descritas en la sección Omisión de comprimidos. Si la mujer no desea cambiar su esquema normal de ingesta de comprimidos, debe tomar el(los) comprimido(s) adicional(es) necesario(s) de otro envase. Cómo cambiar un período o cómo retrasar un período:Para retrasar un período la mujer deberá continuar con los comprimidos blancos de otro envase de GRACIAL sin un período de descanso. La extensión puede prolongarse el tiempo deseado hasta el final del segundo envase (15 días como máximo). Durante la extensión, la mujer puede experimentar sangrado por supresión o manchado. La ingesta regular de GRACIAL®se reinicia después del período usual de 6 días sin ingesta de comprimidos. Para cambiar el período a un día de la semana diferente del que la mujer acostumbra con su esquema actual, se puede recomendar a la paciente que acorte su próximo período sin comprimidos tantos días como desee. Cuanto más corto sea este período, mayor es el riesgo de que la paciente no tenga sangrado por supresión y experimentará sangrado por supresión y manchado durante el uso del segundo envase (al igual que cuando retrasa un período).

Contraindicaciones.

Contraindicado en pacientes con trombosis venosa o arterial existente o antecedentes de la misma. Embolismo pulmonar, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular. Síntomas premonitorios existentes de una trombosis o antecedentes de los mismos. Diabetes Mellitus con alteraciones vasculares. Alteraciones hepáticas graves existentes o antecedentes de las mismas, mientras los valores de la función hepática no hayan vuelto a ser normales. Síndrome de Rotor y Dubin-Johnson. Tumores Hepáticos existentes o antecedentes de los mismos (malignos o benignos). Existencia o sospecha de neoplasias de los órganos genitales o cáncer de mamá, si son dependientes de esteroides sexuales. Hemorragias vaginales sin diagnosticar. Hiperplasia endometrial. Existencia o sospecha de embarazo. Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes. No deberán utilizarse los anticonceptivos orales combinados (AOC) en presencia de alguna de las condiciones enumeradas a continuación. Si apareciera alguna de las condiciones citadas por primera vez durante el uso de anticonceptivos orales combinados, deberá interrumpirse inmediatamente la administración del producto. Presencia o historia de trombosis venosa (trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar). Presencia o historia de trombosis arterial (infarto miocárdico, accidente cerebrovascular) o conduciones prodrómicas (por ejemplo: ataque isquémico transitorio, angina pectoris). Predisposición conocida para trombosis venosa o arterial, como resistencia proteína C activada (APC), deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, hiperhomocisteinemia y anticuerpos antifosfolipidos. Historia de migraña con síntomas neurológicos focales. Diabetes mellitus con compromiso vascular. La presencia de un factor severo o múltiples factores de riesgo de trombosis venosa o arterial puede también constituir una contraindicación. Pancreatitis o historia de la misma, si se asocian con hipertrigliceridemia severa. Presencia o historia de enfermedad hepática severa, en tanto los valores de las pruebas de función hepática no hayan retornado a los niveles normales. Presencia o historia de tumores hepáticos (benignos o malignos). Condiciones malignas de los órganos genitales conocidas o sospechadas, si estuvieran influidas por los esteroides sexuales. Sangrado vaginal no diagnosticado. Embarazo confirmado o sospechado. Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de GRACIAL®.

Embarazo y lactancia.

GRACIAL®no esta indicado durante el embarazo. Si ocurre un embarazo durante el tratamiento con GRACIAL®deberá interrumpirse su ingestión. Sin embargo extensos estudios epidemiológicos no han revelado aumento del riesgo de defectos de nacimiento en hijos de mujeres que utilizaron AOCs antes del embarazo, ni efectos teratogénicos cuando se tomaron AOCs accidentalmente durante los primeros meses del embarazo. Esto probablemente ocurre con todos los AOCs, pero aún no ha sido confirmado. Los AOCs pueden influir en la lactancia debido a que pueden reducir la cantidad de leche materna y alterar su composición. Por lo tanto, en general no se deberá recomendar el uso de AOCs hasta que la madre haya destetado por completo a su hijo. Pequeñas cantidades de esteroides anticonceptivos y/o sus metabolitos pueden excretarse en la leche, pero no se ha demostrado si ello afecta de manera adversa la salud del lactante.

Reacciones adversas.

Eventos adversos posiblemente relacionados que han sido reportados en usuarias de GRACIAL o usuarias de AOCs en general están listados en la siguiente tabla:

Algunos eventos adversos han sido reportados en mujeres que utilizan anticonceptivos orales combinados los cuales se discuten en la sección de precauciones. Estos incluyen: desórdenes tromboembólicos venosos, desórdenes tromboembólicos arteriales, hipertensión, tumores hormono-dependientes (tumores hepáticos, cáncer de seno), cloasma.

Advertencias.

En presencia de cualquiera de las siguientes condiciones/factores de riesgo mencionadas, los beneficios del uso del AOC deberán ser evaluados frente a los posibles riesgos para cada mujer en particular y considerados con la paciente antes de que decida comenzar a utilizarlo. Si se indica un AOC, se debe informar a la paciente que deberá comunicarse con su médico en el caso de agravamiento, exacerbación o aparición por primera vez de cualquiera de estas condiciones o factores de riesgo. El médico luego deberá decidir si discontinuar o no su uso. Trastornos circulatorios: El uso de cualquier AOC se asocia con un riesgo aumentado de tromboembolismo venoso (TEV), que se manifiesta como trombosis venosa profunda y/o embolismo pulmonar. El riesgo es mayor durante el primer año en que una mujer utiliza un AOC. Algunos estudios epidemiológicos han sugerido que las mujeres que utilizan AOCs de baja dosis con progestágenos de tercera generación incluyendo al Desogestrel, tienen un riesgo aumentado de TEV comparado con aquellas que usan AOCs de baja dosis con el progestágeno Levonorgestrel. Estos estudios indican un aumento de aproximadamente 2 veces en el riesgo, lo que correspondería a 1-2 casos adicionales de TEV por 10.000 mujeres/año de uso. Sin embargo, datos de otros estudios no han mostrado este aumento de 2 veces en el riesgo. En general, la incidencia de TEV en usuarias de AOCs de baja dosis de estrógenos ( < 0,05 mg. de etinilestradiol) se considera hasta de 4 en 10.000 mujeres/año, comparada con 0,5-3 por 10.000 mujeres/año en no usuarias de AOCs. La incidencia de TEV que ocurre durante el uso de AOCs es menor que la incidencia asociada con el embarazo (por ej., 6 por 10.000 mujeres embarazadas/año). En las usuarias de AOCs, el riesgo de complicaciones tromboembólicas aumenta con la edad; Una historia familiar positiva (por ejemplo, tromboembolismo venoso o arterial que alguna vez haya ocurrido en un hermano o en un padre en una edad relativamente temprana). Si se sospechara alguna predisposición hereditaria, se requiere un examen mas detallado; Inmovilización prolongada, cirugía mayor, cualquier cirugía en las piernas, o traumatismos mayores. En estas situaciones, es recomendable discontinuar el uso del anticonceptivo oral combinado (en caso de cirugía electiva, por lo menos con cuatro semanas de anticipación); y no reiniciarlo sino hasta dos semanas de reanudada la movilización completa. Obesidad (índice de masa corporal por encima de 30 Kg./m2); Posiblemente también flebitis superficial espontánea y várices. No existe consenso acerca del posible papel de las mismas en la causalidad o el desarrollo de la trombosis venosa profunda. El riesgo de complicaciones tromboembólicas arteriales aumenta con: Edad; Tabaquismo (a las mujeres mayores de 35 años de edad se les recomienda no fumar si desean utilizar un AOC); Dislipoproteinemia; Obesidad (índice de masa corporal por encima de 30 Kg./m2); Hipertensión; Enfermedad valvular cardiaca; Fibrilación auricular; Una historia familiar positiva (por ejemplo, tromboembolismo venoso o arterial que alguna vez haya ocurrido en un hermano o en un padre en una edad relativamente temprana). Si se sospechara alguna predisposición hereditaria, se requiere un examen mas detallado; Otras condiciones médicas que pueden causar trastornos vasculares pero que no han estado asociadas con el uso de AOCs incluyen diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, síndrome urémico hemolítico, enfermedad inflamatoria intestinal crónica (enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa). Un incremento en la frecuencia o en la severidad de la migraña durante el uso de anticonceptivos orales combinados (lo cual sería el pródromo de un evento cerebrovascular) podría ser una razón para discontinuar inmediatamente el mismo. Si existe un factor de riesgo serio, o varios factores de riesgo venosos o arteriales, se deberá considerar no prescribir un AOC. Cuando se toma esta decisión se debe tener en cuenta el tratamiento anticoagulante actual. Si se prescribe un AOC, se debe indicar explícitamente a la mujer que debe comunicarse inmediatamente con el médico si aparecen síntomas de trombosis (mencionados en el prospecto de la usuaria). En el caso de sospecha o confirmación de trombosis, se debe interrumpir el uso de un AOC y recomendar un método anticonceptivo alternativo. Los estudios recientes posiblemente indican que con los AOCs de tercera generación el riesgo de un infarto de miocardio es menor que con los AOCs de segunda generación, si bien aun no se dispone de datos concluyentes. Se deberán tener en cuenta estos aspectos al evaluar el perfil riesgo/beneficio del uso de estos AOCs, especialmente cuando existen otros factores de riesgo de trombosis venosa o arterial. Tumores:El factor de riesgo más importante para el cáncer cervical es la infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH). Algunos estudios epidemiológicos han indicado que el uso a largo plazo de AOCs puede contribuir a un aumento del riesgo, pero la controversia persiste acerca de la extensión en la cual este hallazgo es atribuible a factores de confusión, por ej., tamizaje de cáncer cervical y conductas sexuales, incluyendo el uso de anticonceptivos de barrera. Un meta-análisis de 54 estudios epidemiológicos reportó que existe un riesgo relativo (RR= 1,24) de diagnóstico de cáncer de mama en las mujeres que habitualmente utilizan anticonceptivos orales combinados. El exceso de riesgo desaparece gradualmente durante el curso de los 10 años después de cesar el empleo de tales anticonceptivos. Como el cáncer de mama es raro en las mujeres menores de 40 años de edad, el exceso en el número de diagnósticos de cáncer de mama en las usuarias habituales y recientes de anticonceptivos orales combinados es pequeño en relación con el riesgo global para desarrollar cáncer de mama. Los cánceres de mama diagnosticados en las mujeres que alguna vez utilizaron anticonceptivos orales combinados tienden a ser menos avanzados desde el punto de vista clínico en comparación con los cánceres diagnosticados en aquellas mujeres que nunca los utilizaron. El patrón observado de un mayor riesgo podría deberse a un diagnóstico más temprano de cáncer de mama en las usuarias de anticonceptivos orales combinados, a los efectos biológicos de los AOCs, o a una combinación de ambos factores. En casos raros, se han reportado tumores hepáticos benignos; y aun más raramente, se han reportado tumores hepáticos malignos en usuarias de anticonceptivos orales combinados. En casos aislados, estos tumores han llevado a hemorragias intraabdominales potencialmente letales. Un tumor hepático deberá ser considerado en el diagnóstico diferencial cuando ocurran dolor abdominal alto severo, agrandamiento del hígado o signos de hemorragia intraabdominal. Otras condiciones:Las mujeres con hipertrigliceridemia, o aquellas con una historia familiar de dicha condición, podrían estar en un mayor riesgo para desarrollar pancreatitis al estar utilizando anticonceptivos orales combinados. Si bien se han reportado pequeños incrementos en la presión arterial en muchas mujeres que toman anticonceptivos orales combinados, son raros los aumentos clínicamente relevantes. No se ha establecido una relación entre el empleo de los anticonceptivos citados y la hipertensión clínica. Sin embargo, si se desarrollara hipertensión clínicamente significativa durante el uso de un anticonceptivo oral combinado, entonces es prudente que el médico retire el AOC y que trate la hipertensión. Se ha reportado que las siguientes condiciones ocurren o se deterioran tanto con el embarazo como con el uso de anticonceptivos orales de depósito, pero la evidencia de una asociación con dichos medicamentos no es concluyente: formación de cálculos biliares; porfiria; lupus eritematoso sistémico; síndrome urémico hemolítico; corea de Sydenham; herpes gestacional; pérdida de la audición relacionada con otosclerosis, angioedema hereditario. Los disturbios agudos o crónicos de la función hepática podrían requerir la discontinuación del uso de los anticonceptivos orales combinados hasta que los marcadores de función hepática retornen a la normalidad. La recurrencia de ictericia colestásica que haya aparecido durante el embarazo, o el uso previo de esteroides sexuales, ameritan la discontinuación de los anticonceptivos orales combinados. Si bien los anticonceptivos orales combinados podrían tener un efecto sobre la resistencia periférica a la insulina y en la tolerancia a la glucosa, no existe evidencia de una necesidad de modificar el régimen terapéutico en las mujeres diabéticas que utilizan anticonceptivos orales combinados. Sin embargo, las mujeres diabéticas deberán ser observadas con cuidado mientras estén tomando anticonceptivos orales combinados. Se ha informado de agravamiento de la enfermedad de Crohn y manifestación clínica del síndrome de Dubin-Johnson y el síndrome de Rotor con el uso de AOCs. Ocasionalmente podría ocurrir cloasma, especialmente en las mujeres con historia de cloasma gravídico. Las mujeres con tendencia a desarrollar cloasma deberán evitar la exposición a la luz solar a o a la radiación ultravioleta mientras estén tomando anticonceptivos orales combinados. GRACIAL contiene < 80 mg de lactosa por tableta. Pacientes con trastornos raros de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa Lapp o malabsorción de glucosa-galactosa que tienen dietas libres de lactosa deben tomar en consideración esta cantidad. Cuando se aconseje la elección de métodos anticonceptivos, toda la información anterior debe ser tenida en cuenta. Examen médico/consultas: Previo al inicio o reiniciación de GRACIAL deberá realizarse una historia médica completa (incluyendo antecedentes familiares) y descartarse embarazo. La presión sanguínea debe ser medida y si está clínicamente indicado debe realizarse un examen físico guiado por las contraindicaciones y precauciones. La mujer debe ser instruida también para leer cuidadosamente el inserto y adherirse a las recomendaciones dadas. La frecuencia y naturaleza de chequeos periódicos adicionales deben estar basadas en las guías de práctica establecidas y ser adaptadas de manera individual. Deberá advertirse a las mujeres que los anticonceptivos orales no protegen contra las infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) ni otras enfermedades de transmisión sexual. Eficacia reducida: Podría disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales combinados en caso de omisión de tabletas, vómitos, o con el empleo de medicaciones concomitantes. Durante el uso de GRACIAL no se deberán utilizar medicamentos a base de hierbas que contengan Hierba de San Juan (Hypericum Perforatum), debido a que puede producir disminución de las concentraciones séricas y reducción de la eficacia de GRACIAL. Reducción del control del ciclo: Con todos los anticonceptivos orales combinados, podría ocurrir sangrado irregular (manchado de la prenda o sangrado manifiesto), especialmente durante los primeros meses de empleo. En consecuencia, la evaluación de cualquier sangrado irregular es significativa solamente después de un intervalo de adaptación consistente en alrededor de tres ciclos. Si las irregularidades del sangrado persistieran u ocurrieran después de ciclos previamente regulares, entonces deberán considerarse causas no hormonales y habrán de indicarse medidas diagnósticas adecuadas, para descartar la presencia de un embarazo o de malignidad. Estas medidas podrían incluir el raspado. En algunas mujeres, podría no ocurrir sangrado por supresión durante el intervalo sin tomar las tabletas. Si se ha tomado el anticonceptivo oral combinado de acuerdo con las instrucciones descritas, es improbable que la mujer esté embarazada. Sin embargo, si no se ha tomado el anticonceptivo oral combinado de acuerdo con dichas instrucciones antes del primer sangrado por supresión ausente, o si no se dieran dos sangrados por supresión, deberá descartarse un embarazo antes de continuar con el uso de los anticonceptivos orales combinados. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y operar maquinaria: No se han observado efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y operar maquinaria.

Interacciones.

Las interacciones entre los anticonceptivos orales y otros medicamentos pueden llevar a sangrados por deprivacion y/o a falla de los anticonceptivos orales. Las siguientes interacciones han sido reportadas en la literatura: Metabolismo hepático:Pueden ocurrir interacciones con medicamentos que inducen las enzimas hepáticas, lo cual puede conducir a un clearance aumentado de las hormonas sexuales (por ej. hidantoína, barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina, y posiblemente también oxcarbazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, griseofulvina y productos que contienen la Hierba de San Juan). La máxima inducción enzimática generalmente no se observa por 2-3 semanas pero puede ser sostenida hasta por 4 semanas después de terminado el tratamiento. Se han reportado fallas de los anticonceptivos con antibióticos como ampicilina y tetraciclinas. El mecanismo de este efecto no ha sido dilucidado. Las mujeres en tratamiento con cualquiera de estos medicamentos deberán utilizar temporalmente un método de barrera en adición al AOC, o elegir otro método de anticoncepción. Con los medicamentos inductores de las enzimas hepáticas el método de barrera deberá ser utilizado durante el tiempo de administración concomitante de la medicación, y durante los 28 días posteriores a su administración. En caso de tratamiento a largo plazo con medicamentos inductores de enzimas microsomales, debe considerarse otro método anticonceptivo. Las mujeres en tratamiento con antibióticos (excepto rifampicina y griseofulvina, los cuales también actúan como inductores de enzimas microsomales) deberán usar un método de barrera hasta 7 días después de su suspensión. Si el periodo durante el cual el método de barrera es utilizado va mas allá del final de las tabletas del envase del AOC, el siguiente envase de AOC deberá ser iniciado sin el intervalo usual libre de tabletas. Los anticonceptivos orales pueden afectar el metabolismo de otros medicamentos. De acuerdo a esto, las concentraciones plasmáticas y tisulares pueden ser aumentadas (por ej., ciclosporina) o disminuidas (por ej., lamotrigina). Nota: La información para prescribir de los medicamentos concomitantes deberá ser consultada para identificar posibles interacciones potenciales. Pruebas de laboratorio:El uso de esteroides anticonceptivos podría influir en los resultados de ciertas pruebas de laboratorio, incluyendo los parámetros bioquímicos de la función hepática, tiroidea, suprarrenal y renal, los niveles plasmáticos de las proteínas (transportadoras); por ejemplo, la globulina ligadora de los corticosteroides y las fracciones de lípidos/lipoproteínas, los parámetros del metabolismo de los carbohidratos y los parámetros de la coagulación y fibrinolísis. Los cambios por lo general permanecen dentro del rango normal para el laboratorio.

Conservación.

Conservar a una temperatura no mayor a 30°C en el envase original, para protegerlo de la luz y la humedad.

Sobredosificación.

No se han informado efectos nocivos serios debidos a sobredosis. Los síntomas que pueden aparecer en este caso son: nauseas, vómitos, y en niñas jóvenes sangrado vaginal leve. No existen antídotos y el tratamiento deberá ser sintomático.

Presentación.

GRACIAL® (7 comprimidos azules que contienen Desogestrel 0,025 mg + Etinilestradiol 0,040 mg y 15 comprimidos blancos que contienen Desogestrel 0,125 mg + Etinilestradiol 0,03 mg): caja x 22 comprimidos. Reg. San. INVIMA 2007 M-0006844.