FORMITEX (CICLOFOSFAMIDA) PISA

Manejo de algunas leucemias agudas como leucemia mielógena, leucemia monocítica aguda, en leucemias crónicas como leucemia granulocítica crónica y en leucemia linfocítica crónica.

Composición.

Cada frasco ámpula con liofilizado contiene: Ciclofosfamida monohidratada equivalente a 200 mg, de Ciclofosfamida anhidra. Excipiente c.s.

Farmacología.

Farmacocinética y farmacodinamia:La ciclofosfamida es un quimioterapéutico con propiedades antineoplásicas e inmunosupresoras perteneciente al grupo de los agentes alquilantes del tipo de las mostazas nitrogenadas y que ha sido utilizado en una gran variedad de neoplasias seleccionadas por su efecto inmunosupresor también se ha utilizado en otras entidades no neoplásicas. El mecanismo preciso de acción no es del todo conocido pero se sabe que actúa a través de la producción de uniones cruzadas intercordonales provocando ruptura y dificultando la reparación del DNA. La ciclofosfamida no es específica de ninguna fase del ciclo celular y puede actuar en cualquier etapa del ciclo, aunque las células son más sensibles al final de la fase G1 y S, teniendo mayor afinidad por los tejidos de proliferación rápida en donde existe mayor proporción de células en constante división interfiriendo con su crecimiento. Para que la ciclofosfamida desarrolle su acción biológica se requiere que sea activada, ya que por sí sola carece de acción alquilante. Dicha activación es mediada por un proceso de varios pasos que involucra al sistema de oxidasa hepático de la citocromo P-450. El primer paso es la conversión de la ciclofosfamida en 4-hidroxiciclofosfamida, este metabolito reingresa nuevamente a la circulación sanguínea y es transportado hacia los sitios efecto res cruzando la membrana celular y sufriendo una conversión a aldofosfamida la que se divide por medio de una reacción. La acroleína puede ser la responsable de producir cistitis hemorrágica la cual puede prevenirse con la administración de N-acetilcisteína u otros compuestos sulfidrilos como mesna, que reacciona rápidamente con la acroleína en la vejiga. La ciclofosfamida es bien absorbida a través del tracto gastrointestinal cuando se administra por vía oral, tiene una biodisponibilidad superior al 75%. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en una hora aproximadamente. Solo cerca del 14% se une a proteínas plasmáticas aunque algunos metabolitos activos se unen en una proporción mayor al 60%. La vida media de la ciclofosfamida es de 2 a 10 horas. La biotransformación es hepática incluyendo la acavación inicial y la degradación subsecuente. Se han identificado varios metabolitos citotóxicos como la acroleína y la mostaza de fosforamida así como otros metabolitos inactivos como la 4-cetociclofosfamida y la carboxifosfamida. Los metabolitos alcanzan su concentración plasmática máxima 2 a 3 horas después de la inyección intravenosa. No se ha demostrado si un solo compuesto es responsable de las acciones terapéuticas o tóxicas de la ciclofosfamida. La eliminación de la ciclofosfamida es por la orina principalmente en forma de metabolitos aunque cerca del 1 0% es excretada sin cambios.

Indicaciones.

Formitex®está indicado para el manejo de algunas leucemias agudas como leucemia mioelógena y leucemia monocítica aguda. Asimismo, en leucemias crónicas como leucemia granulocitica crónica y en leucemia linfocítica crónica. Formitex®también se ha utilizado en linfoma de Hodgkin y no Hodgkin estadios III y IV, en linfoma linfocítico difuso o nodular, linfoma de células mixtas, en linfoma histiocítico y en linfoma de Burkitt. Además, Formitex®está indicada para el tratamiento de carcinoma de pulmón, adenocarcinoma de ovario, neuroblastoma, cáncer de mama, retinoblastoma, carcinoma de cervix, de vejiga, de endometrio, carcinoma prostático, testicular y en tumor de Wilms. Formitex®se ha utilizado también en el tratamiento de mieloma múltiple, en micosis fungoide, en sarcoma de Ewing, osteosarcoma y en sarcoma de tejidos blandos, también se ha utilizado como agente inmunosupresor en artritis reumatoide y en otras enfermedades autoinmunes como polimiositis, esclerosis múltiple, granulomatosis de Wegener y en lupus eritematoso sistémico.

Dosificación.

Preparación de la solución:Dilúyase previamente con 10 mi (presentación de 200 mg) o con 25 ml (presentación de 500 mg) de agua inyectable. La sustancia se disuelve fácilmente si se agita vigorosamente el frasco ámpula durante un minuto después de haber agregado el disolvente. Si la sustancia no se disuelve completamente, es aconsejable dejar la solución en reposo por algunos minutos hasta obtener una solución completamente clara. La vía de administración de Formitex®es intravenosa. La dosis recomendada para adultos como antineoplásicos es de 40 a 50 mg por kg de peso en dosis divididas en un período de 2 a 5 días, o 10 a 15 mg por kg de peso cada 7 a 10 días, ó 3 a 5 mg por kg de peso 2 veces por semana ó 1.5 a 3 mg por kg de peso por día. Niños: Para inducción: De 2 a 8 mg por kg de peso, ó 60 a 250 mg por m2de superficie corporal al día en dosis divididas por 6 o más días por via intravenosa. Para mantenimiento: De 10 a 15 mg de peso cada 7 a 10 días, ó 30 mg por kg de peso a intervalos de 3 a 4 semanas o cuando la recuperación de la médula ósea ocurra.

Contraindicaciones.

No se administre a personas con antecedentes de hipersensibilidad a la Ciclofosfamida. El uso continuo de Ciclofosfamida está contraindicado en pacientes con depresión grave de la médula ósea y en presencia de infecciones no tratadas. Asimismo, no deberá ser utilizada durante el embarazo y la lactancia. Las dosis de Ciclofosfamida deben ser ajustadas individualmente para cada paciente de acuerdo a la respuesta clínica y/o la presencia de toxicidad se debe suspender el tratamiento ante cualquier signo de cistitis hemorrágica.

Reacciones adversas.

Se pueden presentar náuseas y vómito comúnmente con el uso de ciclofosfamida. Con menos frecuencia puede ocurrir anorexia, malestar abdominal y diarrea. Se han reportado casos aislados de colitis hemorrágica, estomatitis, rinitis, ictericia y cefalea. Estos efectos remiten por lo general al suspender el tratamiento. Se ha reportado también alopecia, hiperpigmentación de la piel y muy rara vez irritación en el sitio de aplicación. El efecto adverso más significativo es la mielosupresión, la cual se manifiesta principalmente por leucopenia y en algunas ocasiones por trombocitopenia. Estos trastornos son reversibles también al suspender el tratamiento se han presentado casos graves de cistitis hemorrágica en pacientes tratados con ciclofosfamida. La protección con mesna ha sido de utilidad, inclusive puede ser utilizado concomitantemente con dosis altas de ciclofosfamida para prevenir la toxicidad sobre la vejiga. Se puede desarrollar fibrosis de la vejiga urinaria con o sin necrosis tubular aguda. El tratamiento con ciclofosfamida puede conducir a síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. La ciclofosfamida puede ser cardiotóxica. En algunos pacientes se ha observado cardiotoxicidad cuando recibieron dosis altas de ciclofosfamida, en un rango de 120 a 240 mg/kg de peso en un corto período de tiempo y finalmente cuando se utilizaron regímenes terapéuticos en combinación. Se han presentado casos severos y algunas veces fatales de insuficiencia cardiaca congestiva y han ocurrido pocos días después de la administración o con un ciclo de dosis altas de ciclofosfamida. El examen histopatológico reportó principalmente miocarditis hemorrágica, hemopericardio que se presentó secundariamente a miocarditis hemorrágica y necrosis miocárdica. También se ha reportado pericarditis independiente de hemopericardio. Cuando se ha utilizado la ciclofosfamida por períodos prolongados y con dosis altas se ha llegado a reportar fibrosis pulmonar intersticial. En raras ocasiones se han reportado reacciones anafilácticas graves, pudiéndose presentar también sensibilidad cruzada a los agentes alquilantes.

Precauciones.

La administración de ciclofosfamida debe ser bajo la supervisión de un médico con experiencia en quimioterapia antineoplásica e inmunosupresora. Las dosis de ciclofosfamida deben de ser ajustadas individualmente para cada paciente de acuerdo a la respuesta clínica y/o a la presencia de toxicidad. El desarrollo de nefropatía por ácido úrico en pacientes con leucemia y linfoma puede ser prevenido con una hidratación oral adecuada. Si las concentraciones de ácido úrico se mantienen elevadas, puede ser necesaria la alcalinización urinaria. Para reducir el riesgo de cistitis hemorrágica se recomienda que la ciclofosfamida se administre por la mañana para dar tiempo a que los metabolitos sean excretados en el transcurso del día. La vejiga debe vaciarse frecuentemente para evitar el contacto prolongado de los metabolitos irritantes sobre la mucosa vesical. La hidratación adecuada puede de igual forma prevenir la cistitis, sin embargo, la ciclofosfamida puede provocar síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, por lo que se debe realizar un control estricto de líquidos. Se debe suspender el tratamiento ante cualquier signo de cistitis hemorrágica y la reanudación debe ser con mucha precaución ya que la recurrencia es común. Si se presenta leucopenia o trombocitopenia grave la ciclofosfamida debe suspenderse hasta obtener recuentos de leucocitos y plaquetas dentro de niveles satisfactorios. Después se puede nuevamente administrar a dosis menores. En leucemias agudas la ciclofosfamida puede ser administrada a pesar de la presencia de trombocitopenia y hemorragia. En algunos casos se ha presentado aumento del recuento plaquetario y cese de la hemorragia, pero en otros ha sido necesaria la transfusión de plaquetas. Se debe poner especial cuidado en los pacientes que desarrollen trombocitopenia como consecuencia del tratamiento con ciclofosfamida y se deberá evitar toda clase de procedimientos invasivos cuando esto sea posible. El uso de catéteres implantables como PortA-Cath®es recomendable para disminuir la frecuencia de venopunciones. Se debe de examinar frecuentemente los sitios de venopunción, piel, mucosas, evaluación de heces y orina en búsqueda de sangre oculta. Además, se debe evitar la administración de antiinflamatorios no esteroideos y alcohol por el riesgo de ocasionar hemorragia gastrointestinal. Los pacientes que desarrollen leucopenia durante el tratamiento deben ser observados cuidadosamente para descartar oportunamente cualquier signo de infección. En aquellos neutropénicos que presentan fiebre, se les iniciará tratamiento empírico hasta obtener los resultados de los exámenes correspondientes.

Interacciones.

El tratamiento simultáneo entre ciclofosfamida y alopurinol puede incrementar el riesgo de depresión de la médula ósea probablemente debido a que se disminuye la depuración de los metabolitos activos de la ciclofosfamida. Cuando se administran dosis altas de fenobarbital por períodos prolongados se puede incrementar el índice de metabolismo y la actividad leucopénica de la ciclofosfamida. La ciclofosfamida puede potencializar los efectos de la succinilcolina. En un paciente con mieloma múltiple tratado con dosis bajas de ciclofosfamida se reportó que desarrolló hiponatremia grave cuando se le administró concomitantemente indometacina oral.

Sobredosificación.

Las consecuencias más graves de la sobredosis con ciclofosfamida son la mielosupresión y la cistitis hemorrágica. Por lo general, la recuperación ocurre de manera espontánea, aunque puede ser recomendable la administración de antibióticos de amplio espectro y de factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos. En algunas ocasiones puede ser necesaria la transfusión sanguínea. La administración de mesna un 20% de la dosis de ciclofosfamida al momento de la aplicación, a las 4 y a las 8 horas posteriores a cada dosis de ciclofosfamida puede disminuir la toxicidad sobre la vejiga urinaria. Además, se deben de instaurar medidas de soporte intrahospitalario con determinación de los perfiles renales, hematológicos y hepáticos, así como realizar un estricto control de líquidos.

Presentación.

Caja con 1 y 5 frascos ámpula con 200 mg de Ciclofosfamida liofilizado para solución inyectable. Reg. San. INVIMA 2004M-0003554.