CANDAM-H

Manejo de la hipertensión arterial.

Composición.

Cada tableta recubierta de CANDAM®H 5/16/2.5 MG contiene amlodipino besilato equivalente a 5 mg de amlodipino base, candesartán cilexetilio 16 mg, hidroclorotiazida 12.5 mg. Cada tableta recubierta de CANDAM®H 5/32/12.5 MG contiene amlodipino besilato equivalente a 5 mg de amlodipino base, candesartán cilexetilio 32 mg, hidroclorotiazida 12.5 mg. Cada tableta recubierta de CANDAM®H 10/16/12.5 MG contiene amlodipino besilato equivalente a 10 mg de amlodipino base, candesartán cilexetilio 16 mg, hidroclorotiazida 12.5 mg. Cada tableta recubierta de CANDAM®H 10/32/12.5 MG contiene amlodipino besilato equivalente a 10 mg de amlodipino base, candesartán cilexetilio 32 mg, hidroclorotiazida 12.5 mg. Vía de administración: Oral.

Farmacología.

La angiotensina II es la principal hormona vasoactiva del sistema de renina-angiotensina-aldosterona e interviene en la fisiopatología de la hipertensión, insuficiencia cardíaca y otras alteraciones cardiovasculares. Interviene también en la patogénesis de la lesión e hipertrofia orgánica. Los principales efectos fisiológicos de la angiotensina II, tales como la vasoconstricción, la estimulación de la producción de aldosterona, la regulación de la homeostasis de electrolitos y agua y la estimulación del crecimiento celular, están mediados por el receptor de tipo 1 (AT1). Candesartán cilexetilo es un profármaco adecuado para uso oral. Se convierte rápidamente en el principio activo, candesartán, por hidrólisis del éster durante la absorción a través del tracto gastrointestinal. El candesartán es un ARA-II, selectivo para los receptores AT1, a los que se une fuertemente y de los que se disocia lentamente. No presenta actividad agonista. El candesartán no inhibe la ECA, que convierte la angiotensina I en angiotensina II y degrada la bradiquinina. No se produce efecto en la ECA, ni potenciación de la bradiquinina o sustancia P. En ensayos clínicos controlados que comparan candesartán con inhibidores de la ECA, la incidencia de tos fue inferior en pacientes que recibían candesartán cilexetilo. El candesartán no se unió o bloqueó otros receptores hormonales o canales iónicos considerados importantes en la regulación cardiovascular. El antagonismo de los receptores de la angiotensina II (AT1) causa un aumento relacionado con la dosis de los niveles plasmáticos de renina, de los niveles de angiotensina I y angiotensina II y un descenso de la concentración plasmática de aldosterona. Amlodipino es un inhibidor de la entrada de iones calcio del grupo de dihidropiridinas (bloqueante de los canales lentos o antagonista del ion calcio) e impide el paso de los iones de calcio a través de la membrana celular en el músculo cardiaco y en el músculo liso vascular. El mecanismo de acción antihipertensiva de amlodipino se debe a un efecto relajante directo sobre el músculo liso vascular. No se ha determinado totalmente el mecanismo exacto por el que amlodipino alivia la angina, pero amlodipino reduce la carga isquémica total mediante las dos acciones siguientes: 1. Amlodipino dilata las arteriolas periféricas, reduciendo así la resistencia vascular periférica total (postcarga), como la frecuencia cardíaca permanece estable, se reduce el consumo de energía del miocardio, así como las necesidades de aporte de oxígeno. 2. El mecanismo de acción de amlodipino también probablemente implica la dilatación de las grandes arterias coronarias, así como las arteriolas coronarias, tanto en las zonas normales, como en las isquémicas. Esta dilatación aumenta el aporte de oxígeno al miocardio en pacientes con espasmo de las arterias coronarias (angina variante o de Prinzmetal). En pacientes hipertensos, una administración diaria de amlodipino reduce de forma clínicamente significativa la presión arterial, tanto en posición supina como erecta, a lo largo de 24 horas. Debido a su lento inicio de acción, la hipotensión aguda no es una característica de la administración de amlodipino. La hidroclorotiazida es una benzotiadiazina (tiazida) diurética. El mecanismo de acción exacto de la hidroclorotiazida aún no está bien aclarado, pero es probablemente multifactorial. El mecanismo del efecto antihipertensivo de las tiazidas puede estar relacionado con la excreción y la redistribución del sodio del organismo: la hidroclorotiazida es un diurético tiazídico que incrementa la excreción urinaria de sodio y agua por inhibir el co-transportador de Na-Cl, y así inhibir la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado distal. Al aumentar la excreción de sodio en el túbulo renal distal, la hidroclorotiazida incrementa la eliminación de potasio a través de un mecanismo de intercambio sodio-potasio. La hidroclorotiazida, al igual que los otros diuréticos tiazídicos, también disminuye la velocidad de filtración glomerular, lo que reduce la eficacia de estos fármacos en los pacientes con insuficiencia renal. La presión sanguínea podría ser, en principio, reducida debido a una reducción del volumen plasmático y de los fluidos extracelulares, lo que a su vez, ocasionaría una reducción del gasto cardiaco. Cuando el gasto cardíaco retorna a la normalidad, y los volúmenes de plasma y fluidos extracelulares son ligeramente menores, las resistencias periféricas se encuentran reducidas y en consecuencia, la presión arterial también. Usualmente, no afecta la presión arterial cuando ésta es normal. La hidroclorotiazida aumenta la excreción de sodio, cloruro y agua en la orina y, en menor grado, la excreción de potasio, magnesio y bicarbonato, aumentando así la diuresis y ejerciendo un efecto antihipertensivo. Puede disminuir la eliminación de calcio y de ácido úrico. La hipopotasemia e hipocloremia inducidas por las tiazidas pueden ocasionar una ligera alcalosis metabólica, aunque la eficacia diurética no es afectada por el equilibrio ácido-base del paciente. El tiempo hasta que se produce la aparición de la actividad diurética es de aproximadamente 2 horas. La actividad diurética alcanza un máximo a las 4 horas y se mantiene durante 6 a 12 horas. Por encima de una determinada dosis, los diuréticos tiazídicos alcanzan una meseta en cuanto a efecto terapéutico, mientras que las reacciones adversas se multiplican. El tiempo hasta que se produce la aparición de la actividad hipotensora es de aproximadamente 3-4 días.

Indicaciones.

Manejo de la hipertensión arterial que ha logrado controlarse con la combinación independiente de los principios activos del producto propuesto. Tratamiento de la hipertensión arterial idiopática cuando no ha respondido a la monoterapia con amlodipino o candesartán, o cuando estos dos medicamentos se requieren concomitantemente con la adición del diurético hidroclorotiazida.

Dosificación.

Según prescripción médica. Forma de administración: Vía oral. Candam®H se tomará una vez al día con o sin alimentos. La tableta no debe ser fraccionada con fines de dosificación o posología.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a los principios activos o a cualquiera de los excipientes; no debe emplearse durante el embarazo, debido a los posibles efectos sobre el feto. En caso en el que el tratamiento se considere esencial, la lactancia deberá interrumpirse. Estenosis de la arteria renal, reducción del volumen intravascular, uso concomitante con diuréticos ahorradores de potasio. Insuficiencia hepática grave, insuficiencia renal grave, (depuración de creatinina inferior a 30 ml/min), anuria, hipopotasemia refractaria, hiponatremia, hipercalemia, e hiperuricemia sintomática. La tableta no debe ser fraccionada con fines de dosificación o posología.

Embarazo y lactancia.

Amlodipino:Embarazo:no se ha establecido la seguridad de amlodipino durante el embarazo de la especie humana. En estudios con animales, la toxicidad reproductiva se observó a dosis altas. El uso durante el embarazo está únicamente recomendado si no hay otra alternativa segura y cuando la enfermedad en si misma implica un mayor riesgo para la madre y el feto. Lactancia:se desconoce si el amlodipino se excreta a través de la leche materna. Se debe decidir si continuar/interrumpir la lactancia o el tratamiento con amlodipino teniendo en cuenta el posible beneficio de la lactancia para el bebé y el posible beneficio del tratamiento para la madre. Candesartán:Embarazo:no se recomienda el uso de los ARA-II durante el primer trimestre del embarazo. Está contraindicado el uso de los ARA-II durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Cuando se diagnostique un embarazo, deberá interrumpirse inmediatamente el tratamiento con los ARA-II y, si procede, iniciar un tratamiento alternativo. Se sabe que la exposición a ARA-II durante el segundo y el tercer trimestre induce fetotoxicidad humana (disminución de la función renal, oligohidramnios, retraso de la osificación craneal) y toxicidad neonatal (fallo renal, hipotensión, hiperpotasemia). Si se produce una exposición a ARA-II a partir del segundo trimestre del embarazo, se recomienda realizar una prueba de ultrasonidos de la función renal y del cráneo. Los lactantes cuyas madres hayan sido tratadas con ARA-II deberán ser cuidadosamente monitorizados por si se produce hipotensión. Las pacientes que estén planificando quedarse embarazadas deberán cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo que tenga un perfil de seguridad conocido para su uso durante el embarazo. Cuando se diagnostique un embarazo, deberá interrumpirse inmediatamente el tratamiento con los ARA-II, y si procede, iniciar un tratamiento alternativo. En pacientes post-menarquía, la posibilidad de embarazo se debe evaluar regularmente. Se debe proporcionar una información apropiada y/o tomar acciones para prevenir el riesgo de exposición durante el embarazo. Lactancia: no se recomienda el uso de candesartán durante la lactancia ya que no se dispone de información en relación a su uso durante la lactancia y son preferibles los tratamientos alternativos que tengan un mejor perfil de seguridad establecido para su uso durante la lactancia, especialmente si el niño es recién nacido o prematuro. Hidroclorotiazida:Embarazo:hidroclorotiazida, como otros diuréticos, puede producir hipoperfusión placentaria. Las tiazidas pueden atravesar la placenta y el uso de tiazidas durante el embarazo está asociado con un riesgo de ictericia o trombocitopenia. Debido a que estos no previenen o altera el curso de EPH (edema, proteinuria, hipertensión) - gestosis (pre-eclampsia), estos medicamentos no se deben utilizar para tratar hipertensión en mujeres embarazadas. El uso de hidroclorotiazida para otras indicaciones (por ejemplo enfermedad cardiaca) en el embarazo se debe evitar. Lactancia:hidroclorotiazida se excreta por la leche y puede inhibir la lactancia. Evitar su uso en madres lactantes.

Reacciones adversas.

Se ordenan las frecuencias estimadas para reacciones adversas de acuerdo con el siguiente criterio: Muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥1/100, < 1/10), poco frecuentes (≥1/1.000, < 1/100); raras (≥1/10.000, < 1/1.000); muy rara (≥1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Amlodipino:Frecuentes: Somnolencia, mareo, dolor de cabeza (especialmente al inicio del tratamiento), palpitaciones, rubefacción, dolor abdominal, hinchazón de tobillos, edema, fatiga. Poco frecuentes: Insomnio, cambios de humor (incluyendo ansiedad), depresión, temblor disgeusia, síncope, hipoestesia, parestesia, alteraciones visuales (incluyendo diplopía), acúfenos, hipotensión, disnea, rinitis, vómitos, dispepsia, alteración del tránsito gastrointestinal (incluyendo diarrea y estreñimiento), sequedad de boca, alopecia, púrpura, cambios de coloración de la piel, hiperhidrosis, prurito, erupción, exantema, artralgia, mialgia, calambres musculares, dolor de espalda, trastornos de la micción, nicturia, aumento de la frecuencia urinaria, dolor torácico, astenia, dolor, malestar general, aumento de peso, pérdida de peso. Raras: Confusión. Muy raras: Leucopenia, trombocitopenia, hipersensibilidad (reacción alérgica), hiperglucemia, hipertonía, neuropatía periférica, infarto de miocardio, arritmias (incluyendo bradicardia, taquicardia ventricular y fibrilación auricular), vasculitis, tos, pancreatitis, gastritis, hiperplasia gingival, hepatitis, ictericia, elevación de las enzimas hepáticas, angioedema, eritema multiforme, urticaria, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, edema de Quincke, fotosensibilidad. Candesartán:Tratamiento de la hipertensión arterial:Frecuentes: Infección respiratoria, mareo, vértigo, cefalea. Muy raras: Leucopenia, neutropenia, agranulocitosis, hiperpotasemia, hiponatremia, tos, náuseas, aumento de enzimas hepáticas, función hepática anormal, hepatitis, angioedema, erupción cutánea, urticaria, prurito, dolor de espalda artralgia, mialgia, alteración renal incluyendo insuficiencia renal en pacientes susceptibles. Hidroclorotiazida:Muy frecuentes: Principalmente a dosis mayores, hipopotasemia, aumento de los lípidos en sangre. Frecuentes: Hiponatremia, hipomagnesemia, hiperuricemia, urticaria y otras formas de erupción, disminución del apetito, náuseas leves, vómitos, hipotensión ortostática que puede agravarse por alcohol, anestésicos o sedantes, impotencia. Raras: Trombocitopenia a veces con púrpura, hipercalcemia, hiperglucemia, glucosuria, empeoramiento del estado diabético metabólico, cefalea, mareo, trastornos del sueño, depresión, parestesia, insuficiencia visual especialmente en las primeras semanas del tratamiento, reacción de fotosensibilidad, malestar abdominal, estreñimiento, diarrea, colestasis o ictericia, arritmias. Muy raras: Leucopenia, agranulocitosis, insuficiencia de la médula ósea, anemia hemolítica, reacciones de hipersensibilidad, distrés respiratorio incluyendo neumonitis y edema pulmonar, alcalosis hipoclorémica, vasculitis necrotizante, necrólisis epidérmica tóxica, reacciones del tipo lupus eritematoso cutáneo, reactivación de lupus eritematoso cutáneo, pancreatitis. Frecuencia no conocida: Fallo renal agudo, trastorno renal, anemia aplasica, eritema multiforme, pirexia, espasmos musculares, astenia, glaucoma de ángulo cerrado.

Precauciones.

Amlodipino:No se ha establecido la seguridad y eficacia de amlodipino en crisis hipertensivas. Pacientes con insuficiencia cardíaca: Se debe tratar con precaución a los pacientes con insuficiencia cardíaca. Los antagonistas de los canales del calcio, incluyendo amlodipino, se debe utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, ya que pueden aumentar el riesgo de futuros eventos cardiovasculares y de mortalidad. No hay estudios de eficacia y seguridad de candesartán mas amlodipino en pacientes hipertensos con insuficiencia cardíaca. Uso en pacientes con insuficiencia hepática: La semivida de amlodipino se prolonga y los valores AUC son mayores en pacientes con insuficiencia hepática; no se han establecido recomendaciones para su dosificación. En consecuencia, el fármaco deberá iniciarse con la dosis más baja del rango y debe ser usado con precaución, tanto al inicio del tratamiento como cuando se aumente la dosis. En pacientes con insuficiencia hepática grave se requiere una elevación lenta de la dosis y una monitorización cuidadosa. Uso en pacientes de edad avanzada: En pacientes de edad avanzada, los aumentos de dosis se deben realizar con precaución. Uso en insuficiencia renal: En estos pacientes, amlodipino puede usarse a dosis normales. Las variaciones de las concentraciones plasmáticas de amlodipino no se correlacionan con el grado de afectación renal. Amlodipino no es dializable. Candesartán:Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): Existe evidencia de que el uso concomitante de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina II o aliskirén aumenta el riesgo de hipotensión, hiperpotasemia y disminución de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda). En consecuencia, no se recomienda el bloqueo dual del SRAA mediante la utilización combinada de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina II o aliskirén. No se deben utilizar de forma concomitante los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina II. Insuficiencia renal: Al igual que con otros agentes inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, cabe esperar que se produzcan cambios en la función renal en pacientes susceptibles tratados con candesartán. Cuando se administre candesartán a pacientes hipertensos con insuficiencia renal, se recomienda la realización de controles periódicos de los niveles de potasio sérico y de creatinina. Se dispone de una limitada experiencia en pacientes con insuficiencia renal muy grave o terminal (depuración de creatinina < 15 ml/min). En estos pacientes candesartán debe ser cuidadosamente ajustado con una minuciosa monitorización de la presión arterial. Uso en pacientes pediátricos, incluyendo a pacientes con insuficiencia renal: La eficacia y seguridad de la combinación candesartán más amlodipino no se ha evaluado en población pediátrica. Hemodiálisis: Durante la diálisis la presión arterial puede ser especialmente sensible al bloqueo de los receptores AT1 como resultado de la reducción del volumen plasmático y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Por lo tanto, debe ajustarse cuidadosamente la dosis de candesartán mediante una monitorización minuciosa de la presión arterial en pacientes sometidos a hemodiálisis. Estenosis de la arteria renal: Medicamentos que afectan el sistema renina-angiotensina-aldosterona, incluyendo los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), pueden incrementar la urea sanguínea y la creatinina sérica en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis unilateral en casos de riñón único. Trasplantados renales: La evidencia clínica en relación al uso de candesartán en pacientes sometidos a un trasplante renal es limitada. Hipotensión: En pacientes con insuficiencia cardíaca puede producirse hipotensión durante el tratamiento con candesartán. También puede producirse en pacientes hipertensos con una reducción del volumen intravascular; por ejemplo, en aquellos pacientes que reciben altas dosis de diuréticos. Debe tenerse precaución al iniciar el tratamiento e intentar corregir la hipovolemia. Anestesia y cirugía: En pacientes tratados con antagonistas de la angiotensina II, puede aparecer hipotensión durante la anestesia y la cirugía debido al bloqueo del sistema renina-angiotensina. Muy raramente, la hipotensión puede ser tan grave como para requerir la administración de fluidos intravenosos y/o vasopresores. Estenosis aórtica y de la válvula mitral (cardiomiopatía hipertrófica obstructiva): Al igual que con otros vasodilatadores, debe tenerse especial precaución en pacientes con estenosis aórtica o de la válvula mitral hemodinámicamente importante, o con cardiomiopatía hipertrófica obstructiva. Hiperaldosteronismo primario: Generalmente, los pacientes con hiperaldosteronismo primario no responden a medicamentos antihipertensivos que actúan mediante la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Por ello, no se recomienda el uso de candesartán en esta población. Hiperpotasemia: El uso concomitante de candesartán y diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio u otros medicamentos que puedan incrementar los niveles de potasio (como la heparina) pueden dar lugar a un incremento del potasio sérico en pacientes hipertensos. Se deberá monitorizar los niveles de potasio cuando se estime apropiado. Se recomienda el control periódico de potasio sérico. No se recomienda la combinación de un inhibidor de la ECA, un diurético ahorrador de potasio (por ejemplo, espironolactona) y candesartán y sólo debe plantearse tras una cuidadosa evaluación de los beneficios y riesgos potenciales. General: En pacientes en los que el tono vascular y la función renal dependan predominantemente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (p.ej. pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con otros medicamentos que afectan este sistema se ha asociado a hipotensión aguda, azotemia, oliguria, o, raramente, insuficiencia renal aguda. La posibilidad de efectos similares no puede excluirse con ARA-II. Al igual que con otros agentes antihipertensivos, un descenso excesivo de la tensión arterial en pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular isquémica puede provocar infarto de miocardio o accidente vascular cerebral. Otros medicamentos hipotensores: El efecto antihipertensivo del candesartán puede verse potenciado por otros medicamentos que puedan disminuir la presión arterial, en caso de prescribirse como antihipertensivos o para otras indicaciones. Hidroclorotiazida:Insuficiencia renal: Utilizar con precaución en enfermedad renal grave (IFG < 30 ml/min). Los diuréticos tiazídicos producir azoemia en pacientes con enfermedad renal crónica. Estos son ineficaces en monoterapia en enfermedad renal grave (IFG < 30 ml/min) pero pueden ser útiles cuando se utilizan con la debida precaución en combinación con diuréticos del asa incluso en pacientes con IFG < 30 ml/min. Insuficiencia hepática: No es necesario ajustar la dosis inicial en pacientes con insuficiencia hepática de leve a moderada Las tiazidas, como otros diuréticos, pueden producir un desequilibrio electrolítico, encefalopatía hepática y síndrome hepato-renal, cuando se utiliza para tratar ascitis cirrótica. Hidroclorotiazida se debe utilizar con precaución particular en pacientes con insuficiencia hepática grave. Electrolitos: Los diuréticos tiazídicos pueden producir un nuevo inicio de hipopotasemia o exacerbar la hipopotasemia preexistente. Los diuréticos tiazídicos se deben administrar con precaución en pacientes en condiciones que implican un aumento de la pérdida de potasio, por ejemplo nefropatías con pérdida de sal e insuficiencia prerenal (cardiogénica) de la función renal. Se recomienda corregir la hipopotasemia y la hipomagnesemia coexistente antes de comenzar con las tiazidas. Las concentraciones en sangre de potasio y magnesio se deben controlar periódicamente. En todos los pacientes que reciben diuréticos tiazídicos se debe controlar el desequilibrio electrolítico, particularmente el de potasio. Como con todos los diuréticos tiazídicos, la kaliuresis inducida por hidroclorotiazida es dosis dependiente. Para el tratamiento crónico, las concentraciones de potasio en sangre se deben comprobar inicialmente y luego tras 3 a 4 semanas. Por tanto, si el equilibrio de potasio no está alterado por factores adicionales (por ejemplo vómitos, diarrea, cambio en la función renal, etc.), las pruebas se deben realizar periódicamente. Se debe valorar la co-administración de una sal potásica oral (por ejemplo, KCI) y puede considerarse en pacientes que reciben digital, en pacientes que muestran síntomas de enfermedad coronaria cardíaca, excepto si están recibiendo algún inhibidor ECA, en pacientes con altas dosis de un agonista b-adrenérgico, y en todos los casos en los que las concentraciones de potasio plasmático son < 3,0 mmol/L. Si las preparaciones orales de potasio no se toleran, hidroclorotiazida se puede combinar con un diurético ahorrador de potasio. En todos los casos de tratamiento combinado, el mantenimiento o normalización del balance de potasio se debe controlar estrechamente. Si la hipopotasemia se ve acompañada por signos clínicos (por ejemplo debilidad muscular, paresia o alteración del ECG), se debe interrumpir el tratamiento con hidroclorotiazida. El tratamiento combinado consistente en hidroclorotiazida y una sal de potasio o un diurético ahorrador de potasio debe evitarse en pacientes que estén recibiendo inhibidores ECA, ARBs o DRIs. Los diuréticos tiazídicos pueden producir una nueva aparición de hiponatremia o exacerbar la hiponatremia preexistente. En pacientes con depleción grave de sodio y/o pacientes con depleción de volumen, tales como aquellos que reciben altas dosis de diuréticos, se puede producir hipotensión sintomática en casos raros tras el inicio del tratamiento con hidroclorotiazida. Se ha observado en casos aislados hiponatremia, acompañada por síntomas neurológicos (náuseas, desorientación progresiva, apatía). Los diuréticos tiazídicos solo se deben utilizar tras la corrección de cualquier depleción preexistente del volumen o de sodio. De otra manera, el tratamiento debe empezar bajo estricta supervisión médica. Se recomienda un control regular de las concentraciones de sodio en sangre. La monitorización de los electrolitos en sangre está indicada particularmente en pacientes de edad avanzada, en pacientes con ascitis debido a cirrosis hepática, y en pacientes con edema debido a síndrome nefrótico. En esta última condición, solo se debe utilizar hidroclorotiazida bajo estrecha supervisión en pacientes normocaliémicos sin síntomas de depleción de volumen o hipoalbuminemia grave. Como otros diuréticos, hidroclorotiazida puede aumentar los niveles de ácido úrico en sangre debido a una disminución del aclaramiento de ácido úrico y puede producir un aumento de hiperuricemia y producir gota en pacientes susceptibles. Efectos metabólicos: Las tiazidas, incluyendo hidroclorotiazida, pueden alterar la tolerancia a la glucosa y aumentar los niveles de colesterol y triglicéridos en sangre. Las tiazidas disminuyen la excreción de calcio en orina y pueden producir un leve aumento de la concentración de calcio en ausencia de trastornos del metabolismo del calcio conocidos. Ya que hidroclorotiazida puede aumentar los niveles de calcio en sangre, debe utilizarse con precaución en pacientes con hipercalcemia. Una hipercalcemia marcada sin respuesta a la retirada de tiazidas o ≥ 12 mg/dl puede ser evidencia de un proceso subyacente de hipercalcemia independiente de tiazidas. Cambios patológicos en la glándula paratiroidea de los pacientes con hipercalcemia e hipofosfatemia se han observado en algunos pacientes en tratamiento con tiazidas prolongada. Si se produce hipercalcemia, es necesaria una clarificación adicional del diagnóstico. Miopía aguda y glaucoma secundario de ángulo cerrado: Hidroclorotiazida, una sulfonamida, se ha asociado a una reacción idiosincrática resultando en miopía transitoria aguda y glaucoma agudo de ángulo cerrado. Los síntomas incluyen la aparición aguda de una agudeza visual disminuida o dolor ocular y ocurre normalmente entre unas horas hasta unas semanas después del comienzo del tratamiento. El glaucoma agudo de ángulo cerrado puede no tratado puede conducir a una pérdida de visión permanente. El tratamiento inicial es interrumpir el uso de hidroclorotiazida lo antes posible. Se debe considerar el tratamiento médico o quirúrgico inmediato si la presión intraocular permanece descontrolada. Entre los factores de riesgo para desarrollar glaucoma agudo de ángulo cerrado se incluyen antecedentes de alergias a sulfonamidas o penicilina. Otros: El efecto antihipertensivo de los inhibidores ECA, ARBs o DRIs está potenciado por agentes que aumentan la actividad de la renina plasmática (diuréticos). Debe tener precaución cuando un inhibidor ECA (ARB o DRI) se añade a hidroclorotiazida particularmente en pacientes con depleción grave de sodio o depleción de volumen. Durante el tratamiento con tiazidas, se puede activar el lupus eritematoso. Las reacciones de hipersensibilidad son más frecuentes en pacientes con alergias y asma.

Interacciones.

Amlodipino:Efectos de otros medicamentos sobre amlodipino: Inhibidores del CYP3A4: El uso concomitante de amlodipino con inhibidores fuertes o moderados del citocromo CYP3A4 (inhibidores de la proteasa, antifúngicos azólicos, macrólidos como la eritromicina o la claritromicina, verapamilo o diltiazem) puede dar lugar a un aumento significativo en la exposición a amlodipino. Inductores del citocromo CYP3A4: No se dispone de datos sobre el efecto de los inductores del citocromo CYP3A4 sobre amlodipino. El uso concomitante de inductores del citocromo CYP3A4 (por ejemplo, rifampicina,Hypericum perforatum (Hierba de San Juan)) puede producir una reducción en la concentración plasmática de amlodipino. Se debe tener precaución cuando amlodipino se utiliza con inductores del citocromo CYP3A4. Jugo de toronja: No se recomienda la administración de amlodipino con toronja o jugo de toronja debido a que puede aumentar su biodisponibilidad en algunos pacientes, dando lugar a un aumento de su efecto antihipertensivo. Dantroleno (infusión): En animales se observan fibrilación ventricular letal y colapso cardiovascular en asociación con hiperpotasemia tras la administración de verapamilo y dantroleno intravenoso. Debido al riesgo de hiperpotasemia, se recomienda evitar la administración conjunta de antagonistas de los canales del calcio, tales como amlodipino, en pacientes susceptibles y/o en tratamiento de hipertermia maligna. Efectos de amlodipino sobre otros medicamentos: Otros antihipertensivos: El efecto hipotensor de amlodipino se adiciona al efecto hipotensor de otros medicamentos con propiedades antihipertensivas. Atorvastatina, digoxina, warfarina o ciclosporina: En estudios clínicos de interacción, amlodipino no afectó la farmacocinética de estos fármacos. Candesartán: Los compuestos que se han evaluado durante los estudios de farmacocinética clínica incluyen hidroclorotiazida, warfarina, digoxina, anticonceptivos orales, (por ej. etinilestradiol/levonorgestrel), glibenclamida, nifedipino y enalapril. No se han identificado interacciones farmacocinéticas clínicamente significativas con otros medicamentos. Diuréticos ahorradores de potasio: El uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio u otros medicamentos (como la heparina) pueden incrementar los niveles de potasio. Se deberán monitorizar los niveles de potasio cuando se considere apropiado. Litio: Se han descrito aumentos reversibles de las concentraciones séricas de litio y su toxicidad durante la administración concomitante de litio con inhibidores de la ECA. Un efecto similar puede producirse con los ARA-II. No se recomienda el uso de candesartán con litio. Si se demuestra que el uso de dicha combinación es necesaria, se recomienda un cuidadoso control de los niveles séricos de litio. AINES: Cuando se administran de forma concomitante ARA-II y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) (como inhibidores selectivos de la COX-2, ácido acetilsalicílico ( >3 g/día) y AINEs no selectivos) puede disminuir el efecto antihipertensivo. Al igual que ocurre con los inhibidores de la ECA, el uso concomitante de ARA-II y AINEs, puede provocar un aumento del riesgo de empeoramiento de la función renal, incluyendo una posible insuficiencia renal aguda, y un aumento del potasio sérico, especialmente en pacientes con trastornos previos de la función renal. La combinación debe administrarse con precaución, especialmente en pacientes ancianos. Los pacientes deben estar adecuadamente hidratados y se evaluará la necesidad de controlar la función renal tras el inicio del tratamiento concomitante y posteriormente, de forma periódica. IECAS, aliskiren: Los datos de los estudios clínicos han demostrado que el bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) mediante el uso combinado de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina II o aliskirén, se asocia con una mayor frecuencia de acontecimientos adversos tales como hipotensión, hiperpotasemia y disminución de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de un solo agente con efecto sobre el SRAA. Población pediátrica: los estudios de interacciones se han realizado sólo en adultos. Hidroclorotiazida:La administración concomitante de los siguientes medicamentos puede interaccionar con hidroclorotiazida. Litio: Debido a que los diuréticos aumentan los niveles de litio en sangre, éstos se deben monitorizar en pacientes en tratamiento con litio que estén tomando hidroclorotiazida al mismo tiempo. Cuando el litio induce poliuria los diuréticos pueden ejercer un efecto antidiurético paradójico. Otros fármacos antihipertensivos: Las tiazidas potencian la acción antihipertensiva de otros medicamentos antihipertensivos (por ej.: guanetidina, metildopa, beta-bloqueantes, vasodilatadores, bloqueantes de los canales de calcio, inhibidores ECA, ARBs y DRIs). Relajantes músculo-esqueléticos: Las tiazidas, incluyendo hidroclorotiazida, potencian la acción de los relajantes de músculo esquelético tales como derivados de curares. Medicamentos que afectan los niveles de potasio: El efecto hipocalémico de los diuréticos puede aumentar por la administración concomitante de diuréticos caliuréticos, corticosteroides, ACTH, anfotericina, carbenoxolona, penicilina G, derivados del ácido salicílico o antiarrítmicos. Medicamentos que afectan a los niveles de sodio: El efecto hiponatrémico de los diuréticos se puede ver intensificado por la administración concomitante de medicamentos tales como antidepresivos, antipsicóticos, antiepilépticos, etc. Se recomienda precaución en administración a largo plazo de estos medicamentos. Agentes antidiabéticos: Puede ser necesario ajustar la dosis de insulina y de los agentes antidiabéticos. Glucósidos digitálicos: La hipopotasemia o hipomagnesemia inducida por tiazidas posiblemente se producen como efecto no deseado y pueden favorecer la aparición de arritmias cardiacas inducidas por digital. AINEs y agentes selectivos de la COX-2: La administración concomitante de AINES (por ejemplo derivados del ácido salicílico, indometacina) pueden debilitar la actividad antihipertensiva y diurética de hidroclorotiazida. La hipovolemia concurrente puede inducir a un fallo renal agudo. Alopurinol: La coadministración de tiazidas diuréticas (incluyendo hidroclorotiazida) pueden aumentar la incidencia de reacciones de hipersensibilidad a alopurinol. Amantadina: La coadministración de diuréticos tiazídicos (incluyendo hidroclorotiazida) pueden aumentar el riesgo de efectos adversos producidos por amantadina. Agentes antineoplásicos (p. ej. ciclofosfamida, metotrexato): El uso concomitante de diuréticos tiazídicos puede reducir la excreción renal de agentes citotóxicos y aumentar los efectos mielosupresores. Agentes anticolinérgicos: La biodisponibilidad de los diuréticos tiazídicos puede aumentar con los agentes anticolinérgicos (por ejemplo atropina, biperideno), aparentemente debido a una disminución de la motilidad gastrointestinal. A la inversa, los medicamentos procinéticos tales como cisaprida pueden disminuir la biodisponibilidad de diuréticos tiazídicos. Resinas de intercambio iónico: La absorción de los diuréticos tiazídicos, incluyendo hidroclorotiazida, se ve disminuida por colestiramina y colestipol. Sin embargo, el escalonamiento de la dosis de hidroclorotiazida y de resina de tal manera que hidroclorotiazida se administra al menos 4 h antes o 4 a 6 horas después de la administración de resinas podría potencialmente minimizar la interacción. Vitamina D: El uso concomitante de diuréticos tiazídicos puede disminuir la excreción urinaria de calcio, y la coadministración de vitamina D puede potenciar el aumento de calcio en sangre. Ciclosporina: El tratamiento concomitante con diuréticos puede aumentar el riesgo de hiperuricemia y complicaciones del tipo de la gota. Sales de calcio: El uso concomitante de diuréticos del tipo de las tiazidas puede conducir a hipercalcemia por aumento de la reabsorción de calcio tubular. Diazóxido: Los diuréticos tiazídicos pueden aumentar el efecto hiperglucémico de diazóxido. Metildopa: En la literatura se han notificado casos de aparición de anemia hemolítica con el uso concomitante de hidroclorotiazida y metildopa. Alcohol, barbitúricos o narcóticos: La administración concomitante de diuréticos tiazídicos con alcohol, barbitúricos o narcóticos puede potenciar la hipotensión ortostática. Aminas presoras: La hidroclorotiazida puede reducir la respuesta a las aminas presoras tales como noradrenalina, pero el significado clínico de este efecto no es suficiente para impedir su uso.

Conservación.

Almacénese en lugar fresco y seco a menos de 30°C. Manténgase fuera del alcance de los niños. Vida útil: 2 años a partir de la fecha de fabricación.

Sobredosificación.

Amlodipino:La experiencia en sobredosis intencionada en humanos es limitada. Síntomas: los datos disponibles sugieren que una sobredosis severa puede provocar excesiva vasodilatación periférica y, posiblemente, taquicardia refleja. Se ha informado de hipotensión sistémica marcada y, probablemente, prolongada que puede llegar incluso al shock con resultado de muerte. Tratamiento: la hipotensión clínicamente importante, debida a una sobredosis de amlodipino, requiere medidas de apoyo cardiovascular activas, incluida la monitorización frecuente de las funciones cardíaca y respiratoria, la elevación de las extremidades y el control del volumen circulante y de la excreción de orina. La administración de medicamentos vasoconstrictores puede ser útil para restablecer el tono vascular y la presión arterial, siempre que su administración no esté contraindicada. La administración intravenosa de gluconato cálcico puede ser de utilidad para revertir los efectos del bloqueo de los canales del calcio. El lavado gástrico puede ser útil en algunos casos. La administración de carbón activado en voluntarios sanos, inmediatamente después o durante las dos horas siguientes a la ingestión de 10 mg de amlodipino, ha demostrado reducir de forma significativa la absorción de amlodipino. Como amlodipino se une en una elevada proporción a las proteínas plasmáticas, no es probable que la diálisis aporte beneficio alguno. Candesartán:Síntomas: considerando su actividad farmacológica, la manifestación más probable es la hipotensión sintomática y mareo. En informes de casos individuales de sobredosis (de hasta 672 mg de candesartán cilexetilo), la recuperación en un paciente adulto no resultó problemática. Tratamiento: si se produjese una hipotensión sintomática, deberá instaurarse un tratamiento sintomático y monitorizar las constantes vitales. El paciente se colocará en posición supina con las piernas elevadas. Si todo esto no fuera suficiente, deberá aumentarse el volumen plasmático mediante la infusión de, por ejemplo, solución salina isotónica. Si las medidas anteriormente mencionadas no resultan suficientes, pueden administrarse medicamentos simpaticomiméticos. Candesartán no se elimina por hemodiálisis. Hidroclorotiazida:Síntomas y signos: en un envenenamiento debido a sobredosis se pueden producir los siguientes signos y síntomas: mareo, náuseas, somnolencia, hipovolemia, hipotensión, y trastornos electrolíticos asociados con arritmias cardiacas y calambres musculares. Tratamiento: se deben aplicar tratamientos de soporte en todos los casos de sobredosis. Ante la eventualidad de una sobredosificación acudir al hospital más cercano o comunicarse con su médico tratante.

Presentación.

CANDAM®H 5/16/12.5 MG tabletas recubiertas, estuche por 10 tabletas en blíster de aluminio, cajas por 10 y 30 tabletas (Reg. San. INVIMA 2012 M-0013419). CANDAM®H 5/32/12.5 MG tabletas recubiertas, estuche por 10 tabletas en blíster de aluminio, cajas por 10 y 30 tabletas (Reg. San. INVIMA 2012 M-0013639). CANDAM®H 10/16/12.5 MG, tabletas recubiertas, estuche por 10 tabletas en blíster de aluminio, cajas por 10 y 30 tabletas (Reg. San. INVIMA 2012 M-0013417). CANDAM®H 10/32/12.5 MG tabletas recubiertas, estuche por 10 tabletas en blíster en aluminio, cajas por 10 y 30 tabletas (Reg. San. INVIMA 2012 M-0013420). Venta bajo fórmula médica.