DIMARD 200 / DIMARD 400

Antirreumático.

Composición.

DIMARD®200, Cada tableta contiene 200 mg de sulfato de hidroxicloroquina. DIMARD®400, Cada tableta recubierta contiene 400 mg de sulfato de hidroxicloroquina.

Propiedades.

DIMARD®pertenece al grupo de medicamentos antirreumáticos denominado drogas antirreumáticas de acción lenta (SAARDs, slow acting antirheumatic drugs), las cuales reciben esta denominación porque su efecto tarda varias semanas en aparecer. Entre otros medicamentos que pertenecen a este mismo grupo, se pueden mencionar las sales de oro, D-penicilamina, sulfazalacina, azatioprina y ciclosporina. De los múltiples efectos inmunológicos y antiinflamatorios que se han atribuido a hidroxicloroquina, el mecanismo de acción más aceptado en la actualidad es la capacidad que tiene el medicamento para interferir con la cascada de eventos inflamatorios mediados por la acción lisosomal y enzimática. La hidroxicloroquina es una molécula levemente básica que tiene la capacidad de interactuar con los lisosomas de los linfocitos y los polimorfonucleares, aumentando el pH intralisosomal, lo cual deteriora la función de estos organelos, así como su contenido enzimático. Una de las funciones afectadas por este mecanismo es el reciclamiento de algunos receptores de superficie de membrana, que permanecen en el compartimiento intracelular una vez que han interactuado con los lisosomas a través de las vesículas endocíticas para exponer ciertos antígenos, de tal manera que pierden su capacidad de retornar a la superficie de la membrana celular. El mecanismo de acción de DIMARD®incluye la interferencia en diversos pasos del procesamiento antigénico y en la liberación de mediadores inflamatorios. Además, hidroxicloroquina tiene la capacidad de cambiar el pH del microambiente en el complejo de Golgi y el retículo endoplasmático rugoso, alterando varias funciones; por ejemplo, inhibe la conversión de precursores proteinicos a proteínas maduras dentro del aparato de Golgi; utilizando este mecanismo, inhibe la producción de autoanticuerpos.

Farmacocinética.

La hidroxicloroquina se absorbe rápida y casi completamente por el tracto gastrointestinal cuando se administra por vía oral; se distribuye ampliamente por los tejidos corporales. La hidroxicloroquina se deposita en tejidos como riñón, hígado, pulmón y bazo y se une fuertemente a las células que contienen melanina (ojos y piel). La hidroxicloroquina se metaboliza extensamente a nivel hepático y se elimina por vía renal. Su eliminación es lenta, ya que permanece en los tejidos durante meses e incluso años tras cesar el tratamiento. La hidroxicloroquina cruza la barrera placentaria y también se excreta por la leche materna.

Indicaciones.

Tratamiento alternativo para la artritis reumatoidea aguda y crónica. Tratamiento del lupus eritematoso sistémico y discoide. Artritis reumatoide:Muchos estudios doble-ciego controlados han demostrado los beneficios del principio activo de DIMARD®para el tratamiento de la artritis reumatoidea. Es así como se obtiene mejoría del cuadro clínico en un 70% de los pacientes tratados con el medicamento (de acuerdo con determinaciones del movimiento activo de la articulación, dolor, fuerza muscular y actividad física) según datos de los estudios publicados. La remisión completa del cuadro se ha descrito hasta en el 28% de los pacientes. Existen varios estudios que comparan los diversos SAARDs versus el principio activo de DIMARD®, cuyos resultados muestran que aquellos tienen una efectividad farmacológica igual o mejor que la del principio activo de DIMARD®en el manejo de la artritis reumatoidea. El principio activo de DIMARD®se ha utilizado en combinación con otros SAARDs para el manejo de esta enfermedad, debido a que su mecanismo de acción parece ser diferente al de otros medicamentos. Los estudios muestran que la combinación de DIMARD®con estos medicamentos puede disminuir su toxicidad, en tanto que se incrementa la efectividad, especialmente cuando se combina DIMARD®con metotrexato. Otras indicaciones:El principio activo de DIMARD®ha demostrado elevada eficacia para el manejo de las lesiones cutáneas, lesiones articulares, fiebre y malestar general del lupus eritematoso sistémico. Asimismo, evita los episodios de reactivación del lupus eritematoso sistémico. El principio activo de DIMARD®puede ser utilizado con beneficio en otras entidades reumáticas tales como: Fasciitis eosinofílica, reumatismo palindrómico y dermatomiositis de la niñez, así como en el tratamiento del síndrome de Sjögren y en la osteoartritis erosiva.

Dosificación.

Se recomienda administrar DIMARD®con las comidas o tomarlo con un vaso con leche. Artritis reumatoide: En adultos, dosis inicial: De 400 a 600 mg al día. En un pequeño porcentaje de pacientes, debido a los efectos adversos ocasionados, puede necesitarse una disminución temporal de la dosis inicial. Posteriormente (por lo general a los 5-10 días), la dosis puede aumentarse gradualmente hasta obtener un nivel de respuesta óptimo, sin observarse efectos adversos. Dosis de mantenimiento:Una vez se ha obtenido una buena respuesta (4-12 semanas), la dosis se reducirá en un 50% y se continuará con una dosis de mantenimiento de 200-400 mg al día. Si se produce una recaída al suspender o reducir el tratamiento, este se reanudará o continuará según el esquema descrito anteriormente si no existen contraindicaciones oculares. Si no se produce una mejoría objetiva en 6 meses, debería cesar el tratamiento. Lupus eritematoso:En adultos, dosis inicial: 400 mg al día, repartida en varias tomas, durante varias semanas o meses, según la respuesta del paciente. Dosis de mantenimiento: De 200 a 400 mg al día. Se debe realizar un examen de fondo de ojo cada año con el objetivo de detectar cambios retinianos tempranos los cuales son reversibles. DIMARD®debe ser suspendido si en la fundoscopia hay cambios pigmentarios o si aparece un escotoma paracentral. Salicilatos y corticosteroides:Se pueden usar en conjunción con DIMARD®, y puede irse disminuyendo gradualmente su dosificación hasta suspenderlos después que DIMARD®se ha tomado durante varias semanas. Cuando se indica la disminución gradual de los corticosteroides, esta se debe hacer de acuerdo al tipo de corticoide concomitante cada 4 a 5 días: cortisona se reducirá en 5 a 10 mg, predinsona y prednisolona entre 1 y 2,5 mg, la metilprednisolona y la triamcinolona de 1 a 2 mg; y de la dexametasona de 0,25 a 0.5 mg.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al principio activo o a sus excipientes, broncoespasmo, rinits aguda, pólipos nasales y edema angioneurótico. Reacciones alérgicas al ácido acetil salicílico o a otros AINEs. Úlcera péptica, sangrado gastrointestinal y antecedente de enfermedad ácido-péptica. Disfunción hepática severa. Neuropatías, retinopatía, discrasias sanguíneas.

Embarazo y lactancia.

Categoría C. No se ha establecido la seguridad de la administración de la hidroxicloroquina durante el embarazo y el fármaco debería administrarse en mujeres gestantes sólo cuando a juicio del médico el beneficio sea superior a los posibles riesgos. Los estudios con cloroquina, llevados a cabo en ratones gestantes, indican que el fármaco atraviesa la placenta, se acumula en las estructuras de melanina del feto y se retiene durante 5 meses después de eliminar el fármaco del resto del cuerpo. Sin embargo, la cloroquina se ha administrado para la profilaxis y el tratamiento de la malaria en mujeres embarazadas sin evidencia alguna de efectos adversos para el feto y la mayoría de facultativos consideran que los beneficios de la cloroquina y de la hidroxicloroquina en mujeres embarazadas, expuestas a la malaria, sobrepasan los riesgos potenciales del fármaco para el feto. El hecho de que la hidroxicloroquina se distribuya en la leche materna debería tenerse en cuenta en madres lactantes.

Efectos indeseables.

No todas las reacciones adversas descritas a continuación se han observado con las 4-aminoquinolinas durante tratamientos a largo plazo; el 70% de los efectos secundarios son transitorios, 20% de ellos son dosis-dependientes y desaparecen al disminuir la dosis y 7% o menos requieren la suspensión del medicamento. A pesar que la hidroxicloroquina es un medicamento relativamente seguro y la incidencia de los efectos tóxicos es la mitad de lo reportado con cloroquina, estos efectos secundarios se han clasificado en 6 grupos: Reacciones del sistema nervioso central:Irritabilidad, nerviosismo, cambios emocionales, pesadillas, psicosis, cefalea, náuseas, vértigo, tinnitus, nistagmo, convulsiones, ataxia. Reacciones oculares: Cuerpo ciliar: Alteración de la acomodación con síntomas de visión borrosa. Esta reacción está en relación con la dosis administrada y es reversible al cesar el tratamiento. Córnea: Edema transitorio y menor sensibilidad. Las alteraciones de la córnea, con o sin síntomas (visión borrosa, aureolas alrededor de la luz y fotofobia) son frecuentes, pero reversibles. Los depósitos de la córnea pueden aparecer a las tres semanas de iniciar el tratamiento. La incidencia de las alteraciones de la córnea y los efectos adversos visuales parecen ser inferiores con hidroxicloroquina que con cloroquina. Retina: Mácula, edema, atrofia, pigmentación anormal, pigmentación leve, pérdida del reflejo foveal, aumento del tiempo de recuperación macular tras la exposición a luz brillante (prueba de foto estrés), elevación del umbral de la retina a la luz roja en las áreas macular, paramacular y periférica de la retina. Otras alteraciones en el fundus incluyen palidez del disco óptico y atrofia, atenuación de las arteriolas de la retina, alteraciones de la pigmentación granular fina en la retina de la periferia y patrón coroide en el estado avanzado. Defectos en el campo visual: Escotoma pericentral o paracentral, escotoma central con menor agudeza visual, rara vez constricción del campo. Reacciones cutáneas:Encanecimiento, alopecia, prurito, pigmentación de la piel y mucosas, erupción cutánea (dermatitis exfoliativa y eritema anular centrífugo urticarizante, morbiliforme, liquenoide, maculopapular, purpúrico). Reacciones musculares:Parálisis muscular extraocular, debilidad del músculo esquelético, ausencia o hipoactividad del reflejo tendinoso, miopatía. Reacciones hematológicas:Discrasias sanguíneas tales como anemia aplásica, agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia (hemólisis en individuos con deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa). Reacciones gastrointestinales:Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea y calambres abdominales. Otras:Pérdida de peso, exacerbación o precipitación de porfiria y psoriasis no sensible a la luz, fototoxicidad (acúfenos y, en tratamientos prolongados, sordera), cardiomiopatía (a dosis muy elevadas), lesión hepática.

Precauciones.

Pueden producirse alteraciones cutáneas debidas al medicamento, por lo que deberá tenerse precaución cuando se administra a pacientes con tendencia a presentar dermatitis. Deberá realizarse un cuadro hemático periódico en caso de tratamiento prolongado. Si se produce alguna alteración sanguínea grave no atribuible a la enfermedad tratada, deberá cesar el tratamiento. Administrar con precaución en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Debe tenerse especial precaución en pacientes con acidosis metabólica. El uso de la hidroxicloroquina en los pacientes con psoriasis puede precipitar un ataque grave de psoriasis o miastenia grave. Cuando se administra a pacientes con porfiria puede exacerbarse el cuadro. Administrar con precaución en caso de alteraciones neurológicas (en especial en aquellos pacientes con historial de epilepsia) y en ancianos, ya que es difícil distinguir las alteraciones visuales propias de la edad, de aquellas como la retinopatía inducida por el fármaco. Insuficiencia renal: Leve a moderada, reducir la dosis. Insuficiencia renal severa: No administrar el medicamento. Insuficiencia hepática moderada: Se recomienda iniciar el tratamiento con las dosis más bajas.

Advertencias.

Debe administrarse con precaución en pacientes con enfermedad hepática, alcoholismo o conjuntamente con drogas hepatotóxicas; tratamientos prolongados en niños. Durante el tratamiento deberán hacerse exámenes oftalmológicos periódicos.

Interacciones.

Existe posibilidad de las siguientes interacciones: Agalsidasa beta: El efecto de agalsidasa beta puede ser inhibido por la hidroxicloroquina. Amiodarona: El riesgo de arritmias ventriculares se puede incrementar, por lo que se recomienda evitar su uso concomitante. Hay que tener en cuenta que la amiodarona tiene una vida media muy larga, por lo que el potencial de interacciones puede persistir por varias semanas (o inclusive meses) después que se ha suspendido su administración. Antiácidos: La absorción de la hidroxicloroquina es reducida por estos, por lo que se recomienda que se tomen separadamente. Antiepilépticos: Hay un posible incremento del riesgo de convulsiones cuando se coadministran. Ciclosporina: La hidroxicloroquina incrementa las concentraciones plasmáticas de la ciclosporina, con un riesgo incrementado de toxicidad. Cimetidina: El metabolismo de la hidroxicloroquina es inhibido por la cimetidina incrementando las concentraciones plasmáticas de la hidroxicloroquina. Digoxina: Posible incremento en las concentraciones plasmáticas de la digoxina. Kaolina: La absorción de la hidroxicloroquina es reducida por la kaolina, por lo que se recomienda que se tomen separadamente. Laronidasa: La hidroxicloroquina posiblemente inhibe los efectos de este producto. Mefloquina: Se incrementa el riesgo de convulsiones al administrarlos concomitantemente. Moxifloxacina: El riesgo de arritmias ventriculares se puede incrementar, por lo que se recomienda evitar su uso concomitante. Neostigmina y piridostigmina: La hidroxicloroquina tiene el potencial para incrementar los síntomas de la miastenia gravis y así disminuir los efectos de la neostigmina o la piridostigmina.

Sobredosificación.

Tras la ingestión, la hidroxicloroquina se absorbe rápidamente y en caso de sobredosificación los síntomas se manifiestan a los 30 minutos. Estos consisten en cefalea, somnolencia, alteraciones visuales, colapso cardiovascular y convulsiones seguidas por paro cardiorrespiratorio repentino. El electrocardiograma puede mostrar paro auricular, ritmo nodal, tiempo de conducción intraventricular prolongado y bradicardia progresiva que conduce a fibrilación y/o paro ventricular. El tratamiento es sintomático y deberá realizarse inmediatamente evacuación estomacal por emesis (preferiblemente en casa, antes de transportar al paciente al hospital) o por lavado gástrico hasta que el estómago quede completamente vacío. La introducción de carbón activado en polvo en el estómago, tras el lavado gástrico y a los 30 minutos de la ingestión de la hidroxicloroquina, puede inhibir la absorción del fármaco. Para ser eficaz, la dosis de carbón activado debería ser como mínimo cinco veces la dosis de hidroxicloroquina ingerida. Si se presentan convulsiones, estas deberán controlarse antes del lavado gástrico. Si se deben a un estímulo cerebral, puede administrarse con precaución un barbitúrico de acción corta. Si se deben a anoxia, puede administrarse oxígeno o respiración artificial o, si hay choque con hipotensión, un vasopresor. Puede ser necesario soporte respiratorio, intubación de la tráquea o traqueotomía tras el lavado gástrico. Se ha empleado la transfusión de intercambio para reducir la concentración sanguínea de hidroxicloroquina. El paciente que sobrevive a la fase aguda y se encuentra asintomático debe mantenerse en observación como mínimo durante 6 horas. Deberán administrarse líquidos y cloruro amónico (8,0 g al día en varias dosis para adultos) durante varios días para acidificar la orina y promover la eliminación urinaria.

Presentación.

DIMARD®200: caja por 20 tabletas (Reg. San. INVIMA No. 2008 M-010225 R1). DIMARD®400: caja por 20 tabletas (Reg. San. INVIMA No. 2008 M-010226 R1).